Номер 2 2007: Статья

Симпозиум по эндодонтии в рамках I Общеевропейского стоматологического конгресса (1st Pan-European Dental Congress)

Москва , Крокус-Экспо, Стоматологический салон-2007, 17 апреля 2007г.

17-18 апреля 2007 г. в Москве, в КРОКУС-ЭКСПО, торжественно состоялся I Общеевропейский стоматологический конгресс (1st Pan-European Dental Congress). В его рамках, при полном аншлаге (около 600 участников), прошел Симпозиум по эндодонтии. Его научными руководителями были профессор Георг Майер (Германия) и почетный президент СтАР, профессор Е.В. Боровский.

Фирмы-партнеры симпозиума:

Платиновый партнер – NSK

Золотой партнер – Septodont

Серебряный партнер – Sybron Endo

При участии Sirona и Humanchemie.

После недолгих приветственных выступлений, открывших I Общеевропейский конгресс, началась не просто интересная, а потрясающе интересная научная программа, включившая в себя лекции по важнейшим аспектам практической клинической эндодонтии.

В программу вошли следующие доклады:

• Проблемы, влияющие на современные технологии эндодонтического лечения в РФ (профессор Е.В. Боровский, Россия).
• Современная концепция биопленки и ее роль в эндодонтических инфекциях (доктор Михаил Соломонов, Израиль).
• Критическая составляющая в дискуссии о новых пломбировочных материалах с позиций их влияния на пульпу зуба (Георг Майер, профессор, почетный профессор МГМСУ, Германия).
• Актуальность физикохимических технологий при повторном эндодонтическом лечении (заявленный гость, основоположник метода Адольф Кнаппвост не смог приехать на симпозиум. Доклад прочла его ученица).
• Правило эндодонтической триады: «Очистка – “доводка“ – запечатывание» (доктор Марио Мароне, Италия).
• Формула экономического успеха современной эндодонтии (инструментальное лечение корневого канала + инновационные методики обтурации) (доктор Смирнова М., доктор Шпак Т., Россия).
• Наш опыт комбинирования инструментальных и медикаментозных технологий в эндодонтии (доктор Болячин А. В., Россия).

Попытаемся познакомить наших читателей с некоторыми ключевыми фрагментами из выступлений лекторов.

I. Из выступления Е. В. Боровского «Проблемы, влияющие на современные технологии эндодонтического лечения в РФ». Профессор дал серьезный статистический анализ ситуации с эндодонтией в нашей стране, обозначил проблемы и причины существующего неудовлетворительного состояния и указал возможные направления для их устранения.

1. НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

• Современная эндодонтия в России достаточно молода, 10-12 лет. Диагноз 35-40% пациентов на клиническом приеме – периодонтит, пульпит

• Анализ 528 ортопантомограмм пациентов 16-64 лет:

- удаленных зубов на одного человека – 3,46
- с заболеваниями периодонта – 5,57, из них леченных – 2,61

• 35% врачей в России применяют резорцин-формалиновый метод, который не включен в стандарты.

2. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

3. ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ «ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ» ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Отсутствие профилактической направленности:

- профилактики кариеса зубов (первичная профилактика)
- низкое качество пломбирования зубов (вторичная профилактика).

4. СОСТОЯНИЕ ПЛОМБ ПОЛОСТЕЙ I И II КЛАССОВ

Результатом обследования 76 пациентов явилось пломбирование 604 зубов (8 на 1 обследованного).

Класс I – 409 зубов:

• Вторичный кариес – 129
• Избыточное расширение полости при препарировании – 22
• Не восстановлена жевательная поверхность – 86

Класс II – 195 зубов:

• Вторичный кариес – 129
• Отсутствие контактного пункта – 66
• Нависающий край пломбы – 21
• Не восстановлена жевательная поверхность – 57.

5. СОСТОЯНИЕ ЗУБА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ОБРАЩЕНИЯ ПО ПОВОДУ КАРИЕСА

см. табл. 1.

Таблица 1

6. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

• Лечение проводится без использования раббердама.
• Несоблюдение технологий медикаментозной обработки каналов.

7. НЕСОБЛЮДЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ КАНАЛОВ

• Не проводится струйное промывание.
• Нарушается продолжительность обработки.

Лектор акцентировал внимание слушателей на приведенную запись в конце XIX века: «…посредством спринцевания удалялись гораздо большие куски пульпы, чем те, которые извлекались нервэкстрактором. Для промывания употребляю воду или слабый раствор сулемы…» (Бауме, 1887 г. Издание на русском языке).

8. НЕАДЕКВАТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ОБТУРАЦИИ КАНАЛОВ

Данные анализа 1000 историй болезни десяти стоматологических учреждений (см. табл. 2).

Таблица 2

Резорцин-формалиновый метод применяют 83% врачей (анкетирование 2001 г.).

9. ДЕПОФОРЕЗ - ЭЛЕКТРОФОРЕЗ. «ЗА» И «ПРОТИВ»

Что нравится врачам – не нужна обтурация корневого канала

• Необъективность оценки метода.
• Ошибочное теоретическое обоснование лечения кисты.

10. НЕОПРАВДАННО ШИРОКОЕ ДЕПУЛЬПИРОВАНИЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ

Депульпация за рубежом составляет только 20-25%, у нас же – гораздо больше.

11. КАЧЕСТВО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ МОЛЯРОВ ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ

Наряду с хорошей обтурацией (до верхушки) встречается частичная обтурация. У 63% металлокерамических конструкций имеются 1-2 зуба с деструктивными изменениями костной ткани у верхушки корня.

12. ВНУТРИКАНАЛЬНЫЕ ШТИФТЫ

Соотношение коронковой и корневой части штифта:

• Неправильное соотношение – 3:1, 2:1, 1:1 (94 – 46,7%)
• Правильное соотношение – 1:2, 1:3 (107 – 53,3%).

13. СООТВЕТСТВИЕ ОСИ ШТИФТА НАПРАВЛЕНИЮ КОРНЯ

• Соответствует: 107 (53,2%)
• Не соответствует: 94 (46,7%)
• Перфорация корня: 35 (17,7%)
• Внутриканальные штифты, пригодные для реставрации: 26 (13%).

14. ПРИЧИНЫ НИЗКОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

• Отсутствие стандартов эндодонтического лечения
• Отсутствие контроля качества оказания стоматологической помощи.

В пункте 2 к приказу МЗ РФ и федерального фонда ОМС от 24 января 1996 г. №363/77 указывается: «вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

• Лицензионно-аккредитационные комиссии
• Страховые медицинские организации
• Профессиональные медицинские ассоциации

Из 31 региона комиссии созданы в 9 регионах.

15. НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ. РФ – ЧЛЕН ВОЗ

16. СТОИМОСТЬ ЕДИНИЦЫ ТРУДОЁМКОСТИ

• До 30 рублей – 4 региона (минимально 22-16)
• 31-45 руб. – 14 регионов
• 46-55 руб. – 2 региона
• 56-70 руб. – 1 регион
• 71-78 руб. – 5 регионов

Очень низкие тарифы на лечебные процедуры не позволяют закончить эндодонтическое лечение эффективно. Проблемы до и после вмешательства врача очевидны. Это подтверждает необходимость применения системы контроля качества лечения.

17. УРОВЕНЬ ВНУТРИВУЗОВСКОЙ ПОДГОТОВКИ

• учебный план (наблюдается нехватка рабочих мест для ординаторов)
• реализация учебного плана
• анкетирование: 134 врача

Эндодонтическая подготовка в институте:

• слабая – 54
• удовлетворительная – 46
• хорошая – 34

18. ПО-ПРЕЖНЕМУ ГОТОВЯТСЯ ЗУБНЫЕ ВРАЧИ, ЗАМЕНЯЮЩИЕ НА РАБОЧИХ МЕСТАХ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

В Московской области 5 зуботехнических школ. В Кинешме – из 12 врачей-стоматологов по штатному расписанию 11 – выпускники зуботехнических училищ.

20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ ЗАДАЧИ

1. разработка и внедрение стандартов.

2. контроль качества проводимого лечения.

3. повышение роли территориальных стоматологических ассоциаций.

II. Вызвав огромный интерес у участников симпозиума, исключительно сильное впечатление произвел доклад доктора М. Соломонова «Современная концепция биопленки и ее роль в эндодонтических инфекциях».

Доктор Михаил Соломонов – дипломированный специалист по эндодонтии, лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса (Израиль). Наш бывший соотечественник прекрасно владеет русским языком. Свое профессиональное образование он начал в Санкт-Петербурге и хорошо знаком многим российским специалистам. Помимо эндодонтических курсов, проводимых в России, уже в течение нескольких ежегодных форумов в Крокус-Экспо, он читает продвинутые лекции по эндодонтии на выставочных площадках Компании «Н. Селла».

Лектор представил слушателям умный, обучающий, глубоко доказательный и живописный (в прямом смысле) доклад, посвященный биопленке и ее функции в инфекционных заболеваниях. Дав четкое определение – что же понимается под термином биопленка – в выступлении он раскрыл такие аспекты, как процессы образования биопленки; взаимодействие между микроорганизмами; влияние биопленки на свойства и функционирование микроорганизмов; взаимосвязь между биопленкой и внутриканальной инфекцией; как и когда биопленка попадает в корневые каналы; реакция биопленки на существующие системы дезинфекции; какова эффективность ирригантов и препаратов для внутриканального использования; новые направления для дезинфекции каналов; что ждет нас в будущем; необходимость для эндодонтии перспективных исследований, связанных с биотехнологией, для поиска новых методов борьбы с биопленкой. В докладе были представлены данные современной микробиологии и ее клинического приложения, биологические и практические аспекты с позиций доказательной медицины, обзор мировой литературы со ссылками на источники – публикации в авторитетных профессиональных международных изданиях и выступления специалистов-экспертов во время мировых и европейских конгрессов. (Для читателей, легко ориентирующихся в англоязычном вебе, рекомендуем посетить сайт www.pubmed.gov и набрать «biofilm» – Вы «все увидите» сами).

Нашим читателям представим некоторые ключевые фрагменты выступления по биопленке и ее роли в неуспешности эндодонтического лечения (с согласия лектора). Мы умышленно акцентируем внимание на научно-исследовательском аспекте темы – одной из самых на сегодняшних дней актуальных в исследованиях ученых, опустив те аспекты выступления, с которыми практические врачи в той или иной мере знакомы по собственному, часто горькому, опыту. Именно анализ исследований современных ученых позволяет практическим врачам критически оценивать клиническую ситуацию, существующие и новые инструменты, системы и методики работы, применяемые на практике.

1. Биопленка (biofilm) – это комплексная агрегация или сообщество микроорганизмов, которые погружаются во внеклеточный матрикс, прикрепляясь к влажной поверхности – самому удобному для себя месту.

2. Биопленке свойственно разнообразие структуры, генетическое различие, коммуникативное действие и наличие внеклеточного матрикса с полимерной субстанцией (extracellular matrix of polymeric substances – EPS).

3. Удобной средой для обитания биопленки может быть рот человека, а также и другие внутренние органы во всем организме. Это могут быть поверхности тканей зуба, медицинские имплантаты, а также всевозможные технические конструкции, особенно в местах сгибов, где присутствует влага.

По данным Американского института здоровья, более чем 80% всех микробиологических инфекций вовлекаются в биопленки.

Для того чтобы сформировалась биопленка, нужны поверхность (органическая или неорганическая), контакт с натуральной жидкостью, микроорганизмы планктона (свободноплавающие простые микробиологические клетки в жидкостном окружении – это могут быть кокки, палочки и пр.). Простые клеточные организмы обычно имеют 2 различные модели поведения:

• Первая из них – свободное плавание или планктонообразная форма, при которой простые клетки плавают в ограниченном жидкостном пространстве.
• Вторая форма – состояние прикрепления, в котором клетки «закрыто пакуются» в определенной последовательности, прикрепляясь друг к другу и, обычно, создавая твердую поверхность.
• Изменение поведения определяется многими факторами, включая и кворумную, превалирующую чувствительность (quorum sensing) сообщества клеток, с учетом механизмов различий между ними. Когда клетка переключает режимы поведения, она уходит «вглубь» на фенотипичный уровень, который регулируется генетически – вверх или вниз большого окружения.

Планктон (от греческого слова Planktos – «царящий» – совокупность организмов, пассивно обитающих в толще воды и неспособных активно сопротивляться переносу течениями (в природе к планктонам относятся микроскопические водоросли, простейшие, некоторые ракообразные, моллюски и др.). Для организмов планктона свойственны вертикальные миграции при определенных для них условиях (например, по сезонам, времени суток).

Жизнеспособные микроорганизмы варьируют на всей протяженности биопленки с большинством жизнеспособных бактерий, выстилающих каналы.

При своем формировании биопленка проходит 3 этапа: клетки из планктона прикрепляются к поверхности, затем на поверхности происходит их колонизация и затем идет рост колоний.

4. Биопленка очень неоднородна (гетерогенна) в пространстве и во времени, постоянно изменяется под действием внешних и внутренних процессов, находясь в потоке и в условиях окружения питательной средой. Ее составляют микроколонии бактериальных клеток, упакованных в EPS матрикс и отделенных от других (обособленных) микроколоний промежуточной пустотой (жидкостными каналами).

5. Основная структурная единица биопленки – микроколония. Близость клеток, не вовлеченных еще в микроколонию (или между микроколониями) обеспечивает идеальное окружение для создания питательных градиентов, изменения генов, формирования кворумной чувствительности.

6. Биопленки – идеальная ниша для изменения экстрахромосомных DNA (plasmids). Биопленки «обладают» коллективным разумом, внутри биопленки происходит обмен генной информацией.

7. Происходит конъюгация (соединение, слияние) – работают механизмы plasmid-передачи (встречается в большей степени между клетками в биопленках, чем между клетками планктона).

8. Кворумная чувствительность разрешает бактериям коллективно контролировать генную экспрессию и, следовательно, поведение группы (вирулентность, способность к формированию биопленок, объединение экстрацеллюлярных DNA) и таким образом справляться с окружающим стрессом. Стресс для микроорганизмов – это его хозяин, человек. Микроорганизмы между собой способны общаться (можно сравнить со свойством молекул ферромагнетиков).

9. Образуя сообщество с коллективным разумом (микроорганизмы биопленки «общаются» между собой), биопленка становится значительно более резистентной. Используя внутреннюю специфику и специфику взаимосвязи между отдельными единицами биопленки, кворумная чувствительность может повышать шансы выживания бактерий или обеспечивать бактериальное сообщество многочисленными свойствами и выгодами.

10. Патогенетическим фактором поддержания инфекции в корневом канале является синтез и деградация эктрацеллярного (внеклеточного) материала в биопленке.

11. Биопленка может способствовать:
• ходу развития и завоевания (uptake) питательной среды;
• обеспечению передачи питания от одних специфичных (дифференциальных) сообществ ассоциированных кле- ток к другим;
• перемещению потенциально вредных метаболических продуктов (часто это продукты утилизации других бактерий);
• развитию присвоения физико-химического свойств окружения (такое, например, как свойство понижения окислительно-восстановительного потенциала).

12. Пленка обеспечивает колонизированным ассоциациям защиту (species) от противоборствующих микроорганизмов, сохраняет защитные механизмы от потенциально токсичных субстанций, таких как антисептики и антибиотики. Она сохраняет свою стабильность, устойчивость.

Рост резистентности к антибиотикам в биопленке – в 2-1500 раз больше, чем рост резистенции бактерий в планктоне. Это относится и к антибактериальным препаратам (что вызывает необходимость повышать их концентрацию для ингибирования в биопленке).

Клетки, выросшие в сообществе, в биопленке могут быть в сотни раз более резистентными к антигрибковым препаратам, чем планктоновые клетки.

13. Биопленки многослойны (в глубоких слоях отсутствует кислород – «мечта» для многих токсичных микроорганизмов), при этом антимикробным агентам тяжелее проникать внутрь. Попадающие в глубину биопленки микроорганизмы (лекарственные составляющие) теряют свою эффективность; агенты могут инактивироваться в биопленке.

14. Медленная аккумуляция микроорганизмов (лекарственных), вводимых в биопленку, приводит к более высокой резистентности к ним клеточной ассоциации биопленки (не происходит разрушения этих клеток).

15. Utimate цель нехирургической инструментальной обработки при лечении заболеваний пародонта – очистить корень зуба от микробиологических налетов (биопленки) и твердых отложений. Эта цель часто не достигается даже при тщательной обработке SRP. «Скаллинг» и «планнинг» корня будут достигать максимум 50% от поверхности корня.

Как же бороться с биопленкой? Все ранее применяемые методики (такова история) не предполагали наличие генного обмена информацией внутри пленки. Чисто механические методы удаления не позволяют рассчитывать на долгосрочный успешный результат; повторять их многократно невозможно (бесконечное расширение канала может привести к механическому разрушению зуба).

16. Некоторые физикохимические методы, которые улучшают очистку корневых каналов:

• ирригация с использованием активированной воды;
• применение озона – для инфильтрации в эндодонтическую систему (но… в лабораторных исследованиях получены данные, что эффект достигается для планктоновой формы, а для биопленки эффект очень мал);
• лазерный свет для воздействия на летальную фоточувствительность внутри канальных микробов;
• ультрафиолетовый свет (UV).

Даже в комбинации (озонированная вода и озонированный гипохлорит натрия, электрохимически активированная вода и гипохлорит натрия, озонированные ECA вода и гипохлорит натрия) – не дают оптимальных результатов для дезинфекции в канале.

Заканчивая свой доклад, доктор М. Соломонов сказал: «Ученые продолжают постоянно находиться в поиске, исследуются новые подходы, методики, большие надежды возлагаются на современные новые биотехнологии».

III. В своем докладе доктор Георг Майер раскрыл свой критический взгляд на новые пломбировочные материалы с позиций их влияния на пульпу зуба.

С профессором Георгом Майером мы многократно знакомили наших читателей. Перевод его доклада осуществлял не менее известный и уважаемый в нашей стране профессионал – доктор Петер Шлеттер, закончивший Тверскую ГМА. Об этих известнейших и авторитетнейших специалистах мы подробно рассказывали в нашем издании «Стоматология Сегодня Плюс» №4 февраль-март-2007, в связи с вручением им международной премии «Мастера XXI века» в рамках международного проекта фонда «Золотая Империя» и Европейского научно-культурного общества имени Александра I.

В докладе подчеркивалось, что естественные зубы сильно ослабевают от нанесения на них больших МОД пломб, и ни композитные, ни керамические вкладочные реставрации не способны восстановить их первозданную прочность. Большие МОД – реставрации в силу плохой своей краевой прилегаемости увеличивают риск развития вторичного кариеса. Микробная флора под реставрациями целиком зависит от вида пломбировочного материала. Композитные реставрации могут способствовать росту кариесогенных, а также облигаторных анаэробных и потенциально пульпопатогенных бактерий. Ни один из исследованных современных цементов не обладает пролонгированным антибактериальным свойством.

Отдельно хочется отметить, что свое интереснейшее выступление профессор Георг Майер охарактеризовал по сути как «антиэндодонтический» доклад, имея в виду, что надо производить лечение зуба на стадии кариеса, или предотвращая кариес, не доводя зуб до эндодонтического лечения.

Было отмечено достаточно много положительных сторон от применения пломб из амальгамы (в демонстрациях клинических случаев).

Доклад произвел на российских слушателей сильное впечатление, заставил задуматься и оценить собственные результаты проведенных лечений, вызвал неоднозначную реакцию: на личном опыте многие практические врачи получают хорошие отдаленные результаты у своих пациентов, применяя композитные пломбы, преуспев в реставрациях. У врачей накоплен самостоятельный опыт использования амальгамы, при этом многие продолжают оставаться его сторонниками, другие относятся к нему крайне негативно.

IV. В свой доклад «Правило эндодонтической триады: «Очистка – ”доводка” – запечатывание» итальянский лектор доктор Марио Мароне включил обзор основных биологических принципов эндодонтического лечения; их анализ в каждом конкретном случае – как необходимое условие для успешного завершения лечения и достижения успешного результата.

В докладе были разобраны клинически приемлемые технологии точного формирования каналов; трехплоскостные системы стерилизации и герметизации корневых каналов. В фокусе обсуждения были механические и мануальные вращающиеся системы. Детально были освещены преимущества способов вертикальной конденсации термогуттаперчей, техники непрерывной волны и др.

V. О формуле экономического успеха в современной эндодонтии (инструментальном лечении корневых каналов + инновационным методикам трехмерной обтурации) был представлен совместный доклад Смироновой Марины Анатольевны и Шпак Тамары Андрониковны.

Смирнова М.А. – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии медицинского факультета СПбГУ, директор учебного центра «Амфодент», глав. врач стоматологического центра «Джулио».

Шпак Т.А. – ассистент кафедры стоматологии СПбГУ, преподаватель Учебного центра «Амфодент», врач-терапевт «Джулио», врач-консультант компаний Kerr и Sybron Endo.

В докладе были охарактеризованы современные технологии и инновационные разработки компании Sybron Endo для всех прикладных этапов эндодонтического лечения, обеспечиващие качество, соответствующее международным критериям, и предсказуемость отдаленных результатов (были представлены наборы боров для быстрого формирования прямолинейного эндодонтического доступа; приборы для точного определения рабочей длины методом апекслокации, приборы для гомогенной трехмерной обтурации системы корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей, растворы и аксессуары для проведения ирригации и др.). Была показана возможность быстрого внедрения полученного опыта в клиническую практику, экономическая выгода и быстрая окупаемость инструментов и оборудования, достижение высокой рентабельности.

VI. Доктор Болячин Алексей Викторович – кандидат медицинских наук, член Национальной академии эстетической стоматологии; преподавал на кафедре терапевтической стоматологии МГМСУ, имеет частную эндодонтическую практику.

Доктор поделился опытом комбинирования инструментальных и медикаментозных технологий в эндодонтии. Он рассказал о ряде методик, правильное использование которых позволяет исправлять ошибки, возникшие во время предыдущего лечения и сделать повторное лечение более предсказуемым. В лекции прозвучали темы оснащения рабочего места, некоторые практические данные по протоколам использования материалов и оборудования при выполнении первичной и повторной эндодонтической терапии, принципам препарирования системы корневых каналов с использованием машинных Ni-Ti инструментов и медикаментозному сопровождению лечения.

В завершении обзора по симпозиуму хочется отметить, что практические врачи выразили глубокую удовлетворенность прослушанными лекциями. Это выражалось и количеством собравшихся в зале (аншлаг), и напряженным заинтересованным вниманием, и выделенным временем для вопросов и дискуссий.

Материал подготовлен
Галиной Масис