Номер 1 2008: Статья

«Триумф эндодонтии»

Финал Федерального чемпионата стоматологического мастерства–2007 под эгидой СтАР в номинации «Эндодонтическое мастерство»

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на базе кафедры терапевтической стоматологии (Погодинская ул., д. 1., стр. 1) 16 января 2008 года прошел красивый эндодонтический праздник, насыщенный интереснейшими мероприятиями, включая:

– прием и знакомство с кафедрой;

– финал девятого общенационального чемпионата стоматологического мастерства под эгидой СтАР в номинации «Эндодонтическое мастерство». Впервые соревнования прошли на клинической базе молодой кафедры терапевтической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова (весной она отметит свое 6-летие – в год, когда Московская медицинская академия будет отмечать свое 250летие);

– научно-практическая конференция по тематике «Эндодонтическое лечение»;

– небольшая спонсорская выставка;

– чествование мэтра эндодонтии - профессора Боровского Евгения Власовича;

– торжественное подведение итогов чемпионата, выступления организаторов, членов жюри, спонсоров, награждение лауреатов и победителей ценными профессиональными спонсорскими призами.

– поздравление декана стоматологического факультета ММА им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, профессора Ирины Михайловны Макеевой с избранием на должность председателя эндодонтической секции СтАР;

– концерт коллектива художественной самодеятельности стоматологического факультета ММА им. И.М.Сеченова «Стоматфабрика», традиционно завершающийся дружным всеобщим исполнением гимна стоматологического факультета;

– дружеский фуршет для всех гостей.

В финальном конкурсе приняли участие 5 докторов, допущенных по результатам отборочных соревнований:

– Бачуринская Ирина Евгеньевна из Санкт-Петербурга (СПБ МАПО, кафедра ортопедической стоматологии, ординатор);

– Маркина Лариса Владимировна из Казани (ООО «Центр новых технологий РСП», врач стоматолог-терапевт);

– Арсенов Сергей Гиврисович (Новосибирск, АНО «Сибирская стоматология», Главврач, к.м.н.);

– Азанова Светлана Викторовна (Темрюк, СП «Uadent» врач стоматолог-терапевт);

– Матиенко Татьяна Игоревна (г. Королев, ООО «Интердентос», врач стоматолог-терапевт).

Члены жюри конкурса:

Профессор Боровский Е.В.; профессор Мамедова Л.А., профессор Мамедов А.А., профессор Рабинович И.М., профессор Жохова Н.С.

Все сотрудники кафедры, а также ординаторы оказывали поддержку и профессиональную техническую помощь конкурсу.

Партнеры и спонсоры чемпионата:

• Генеральный партнер «SYBRON ENDO»;

• Главный партнер в номинации «Система ребердам» – «Kerr Hawe»;

• Главный партнер в номинации «Материалы для эндодонтии импортные» – «STI-Dent» – линия «Septodont».

• Главный партнер в номинации «Наконечники эндодонтические» – «Н.Селла» – линия «NSK».

• Партнер в номинации «Проблемные корневые каналы» – «ДЕНТАЛЬ» – линия «Депофорез Хуманхеми».

Спонсорскую помощь празднику оказали также компании «Симко Трейдинг», «Дентсплай», «VDW» и группа компаний «Фармгеоком» «Амфодент», «Стома Денталь», «Владмива», «Ньюмед», «Vital EBB», «АС-Дент» и др.

Почетными гостями праздника «Триумф эндодонтии» стали президент Стоматологической ассоциации России Вагнер В.Д., директор чемпионатов СтАР, член правления ERO\FDI, Садовский В.В.; руководители и ведущие представители перечисленных выше компаний, в т.ч. Шорина Т.В., Табаков А.А., Морозов М.Б., Баулин М.В., Шеина Н.М., Чуев В.П., Шитова Л.В., Горюнов В.В., Павленко И.В.; доктор из Великобритании Джулиан Вебер, лектор компании «Дентсплай»; руководители Ассоциации частных стоматологических клиник Архипов В.В., Кащенко С.Н.; коллеги - врачи из других факультетов ММА и стоматологических клиник Москвы.

Информационная поддержка праздника – Издательство ПолиМедиаПресс (газета «Стоматология Сегодня», приложение к газете «Стоматология Сегодня Плюс», журнал «Эндодонтия today»), журнал «Маэстро стоматологии».

Конкурсная работа проходила в лечебных залах кафедры; для 5 конкурсантов были специально приглашены пациенты с диагнозом «пульпит»; из-за болезни одного из них прошла замена, в конкурсе принял участие пациент с повторным периодонтитом, с достаточно сложной клинической ситуацией; и этот пациент добровольно «достался» единственному конкурсанту-мужчине, сибиряку.

Научно-практическая конференция по тематике «Клиническая эндодонтия» шла параллельно конкурсу, в специальной аудитории; программа привлекла большое внимание лечащих врачей.

В научно-практической конференции с докладами выступили:

– Жохова Н.С., д.м.н. (Москва, ММА, кафедра терапевтической стоматологии) «Казусы эндодонтического лечения».

– Горюнова М.В. (Екатеринбург, «Витал ЕВВ») – «Методы удаления корневой пломбы при повторном эндодонтическом лечении»;

– Туркина А.Ю., к.м.н. (Москва, ММА, кафедра терапевтической стоматологии) «Современные методы механической обработки корневых каналов».

– Кузина В., ординатор кафедры терапевтической стоматологии ММА – «Методы изоляции дефектов, расположенных ниже уровня десны».

– Митрофанов В.И., к.м.н., авторизованный консультант компании VDW и группы компаний «Фармгеоком» – «Повторное эндодонтическое лечение при помощи хирургического микроскопа».

По результатам проведенного лечения члены жюри так распредели места:

1 место – Арсенов С.Г. (Новосибирк);

2 место – Матиенко Т.И. (Королев);

3 место – Бачуринская И.Е. (Санкт-Петербург).

Фрагменты выступлений

1. Из доклада А.Ю. Туркиной «Методы механической и медикаментозной обработки».

В настоящее время доказано, что полное удаление инфицированного дентина и качественная обтурация корневого канала возможны только при значительном его расширении и длительной медикаментозной обработке. С развитием новых технологий эндодонтические инструменты становятся все более тонкими и гибкими и, соответственно, возможности практикующих врачей все более и более расширяются.

В докладе был дан обзор наиболее популярных эндодонтических инструментов и особенностям их использования.

Основным условием качественной механической обработки корневого канала является создание адекватного эндодонтического доступа, т.е. качественное раскрытие полости зуба.

Наиболее популярные боры для раскрытия полости зуба - боры с атравматичной верхушкой, очень удобно их использовать в случае значительного уменьшения объема полости зуба, бор позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба.

Расширение устья обеспечивает свободный доступ к апикальной части канала и снижает риск фрактуры эндодонтических инструментов. Кроме широко известных инструментов «Гейтс глидден», «Ларго» и «Бьютелрок ример», также для расширения устья корневого канала можно использовать Профайл Орифайс Шейпер, дополнительные файлы из набора «Систем ДжиТи», «ПроТейпер SX».

Достаточно эффективна ультразвуковая насадка для расширения устьев. Однако следует учитывать, что при использовании этой насадки значительно повышается температура корня.

Современные инструменты для расширения корневого канала подразделяют на ручные, ротационные и вибрационные (звуковые и ультразвуковые).

Ручные инструменты:

• Из ручных К-инструментов хотелось бы отметить никель-титановые К-файлы «Ni-Ti флекс». Для них характерна высокая гибкость и эластичность в сочетании с атравматической верхушкой; после значительного сгибания они, в отличие от обычных К-файлов, принимают свою первоначальную форму.

• Повышенной гибкостью обладают инструменты серии Сенсеус и инструменты серии К-флекс. Их повышенная гибкость достигается за счет модификации формы сечения. Сверхгибкие инструменты позволяют обрабатывать искривленные корневые каналы и снижают риск перфорации стенки канала в области изгиба. Однако, для этих инструментов характерна более низкая режущая способность, чем у обычных К-инструментов.

Ручные эндодонтические инструменты обеспечивают максимальный тактильный контроль при работе в корневом канале и за счет латеральных движений позволяют обрабатывать каналы с любой формой сечения. Однако при стандартном применении всех инструментов на рабочую длину конусность сформированного канала оказывается недостаточной.

Методика СтепБэк хотя и позволяет придать корневому каналу большую конусность, но при этом значительно возрастают временные затраты. Также существенным недостатком этой методики является проталкивание содержимого корневого канала за апикальное отверстие.

Следует принимать во внимание, что при низкой конусности канала создается давление пломбировочного материала в апикальной части, что может привести к его выведению в периодонт, что, в свою очередь, является одной из причин боли после эндодонтического лечения. Кроме того, это, безусловно, источник дополнительного инфицирования тканей периодонта.

Звуковые инструменты.

– Принцип действия звуковых инструментов системы Сонник Эйр заключается в вибрации файла в корневом канале с частотой от 1,5 тыс. - до 3 тыс. Гц.

– Эндодонтическая система Эндостар обеспечивает частоту колебаний до 6,5 тыс. Гц. Механическая обработка корневого канала осуществляется за счет движения файла вдоль его стенок. При этом акустические волны, отражаемые от стенок канала, раскрывают и очищают дентинные канальцы.

– В отечественной стоматологии достаточно широко используется звуковой наконечник Sonic Air в сочетании с файлами Helisonic, Rispisonic и Shaper. Эти инструменты имеют неагрессивную верхушку и используются всегда с водным охлаждением. Также для охлажде-ния инструмента возможно использование растворов антисептиков.

– При использовании системы «Соник» амплитуду колебаний каждого файла необходимо настраивать индивидуально, так же как и подачу воды.

– В процессе расширения корневого канала рабочую длину звукового файла следует устанавливать на 2 мм меньше фактической длины канала и затем обрабатывать апикальную часть ручными инструментами.

– Звуковые эндодонтические системы обеспечивают практически полное удаление инфицированного дентина со стенок канала и позволяют одномоментно выполнять механическую и медикаментозную обработку.

– Благодаря латеральным движениям файла становится возможным качественно обрабатывать корневые каналы с различным сечением. Однако конусность сформированного канала составляет всего .02. Кроме того, затруднена обработка искривленных корневых каналов.

– Особого внимания заслуживает тот факт, что в процессе расширения корневого канала за апикальное отверстие выводится охлаждающая жидкость и опилки корневого дентина, что может привести к дискомфорту после эндодонтического лечения.

Ультразвуковые эндодонтические инструменты.

– Ультразвуковые эндодонтические наконечники обеспечивают колебания файла в корневом канале с частотой 25-30 кГц. При этом ультразвуковая волна разрушает неорганические компоненты дентина, что приводит к расширению канала;

– В качестве охлаждающей жидкости можно использовать не только дистиллированную воду, но и антисептики.

– Ионизирущее действие ультразвука оказывает бактерицидный эффект.

– При работе ультразвуковым наконечником используются специальные К-файлы. Рабочая длина также устанавливается на 2 мм меньше фактической длины канала. Расширение и формирование канала проводят по методу СтэпБэк.

Достоинства ультразвуковых эндодонтических систем: обеспечивают эффективное удаление корневого дентина, позволяют одновременно выполнять механическую и медикаментозную обработку канала и обеспечивают возможность обработки канала с любым сечением.

К недостаткам ультразвукового метода расширения корневого канала следует отнести неудобную систему фиксации файлов в наконечнике, отсутствие ограничителя рабочей длины, затрудненную обработку искривленных каналов и выведение дентинных опилок и антисептика за апикальное отверстие в процессе расширения корневого канала.

При использовании ультразвука стенки корня нагреваются на 10-15 градусов, даже несмотря на использование водного охлаждения, что также может привести к дискомфорту в послеоперационном периоде.

Современные микромоторные эндодонтические инструменты изготовлены из Ni-Ti сплава и имеют различную конусность; конструкция рабочей части этих инструментов препятствует их заклиниванию в корневом канале. Благодаря этим качествам, стало возможным вращение инструмента в канале на 360°, поэтому новый класс инструментов называют также «полновращающимися».

Благодаря уменьшающейся конусности инструментов последовательная обработка канала от устьевой части к апикальной не сопровождается риском заклинивания инструмента или формирования ступени в канале.

При расширении канала ротационными инструментами необходимо соблюдать ряд общих правил:

– создавать адекватный эндодонтический доступ: инструмент не должен изгибаться в устье канала;

– предварительно расширять канал с помощью ручных инструментов - это очень важный этап: все ротационные инструменты требуют так называемой «ковровой дорожки», иначе возможно формирование ступени на уровне изгиба;

– после обработки искривленной части канала необходимо осуществлять повторный контроль рабочей длины;

– использовать ротационные инструменты можно только с эндодонтическими наконечниками на рекомендованных производителем оборотах;

– следует всегда создавать депо антисептика в корневом канале и работать с применением гелевого эндолубриканта, при этом после каждого использования необходимо тщательно очищать инструмент от опилок и эндолубриканта и промывать корневой канал;

– очень важно соблюдать кратность использования инструмента. В среднем, инструмент можно использовать 6-8 раз, в искривленном канале - 1-3 раза. Для контроля кратности использования инструмента можно делать насечки бором на его хвостовике, также можно отрывать язычки на стоппере или использовать специальные таблицы.

Основные ротационные системы.

– Неагрессивные (или пассивные) инструменты имеют так называемое У-сечение. На рабочей части этих инструментов имеются специальные желобки для эвакуации продуктов обработки корневого канала, а закругленные режущие края исключают самонарезывание и заклинивание инструмента. Современные инструменты с У-сечением - система ДжиТи – инструменты с неагрессивной верхушкой и конусностью 10, 08, 06 и 04. Кроме конусности также изменяется и длина рабочей части инструмента. К достоинствам этой системы относится тот факт, что к каждому инструменту можно подобрать термафил соответствующей конусности и размера.

Для удобства использования инструменты разделены на 3 группы:

– для тонких корневых каналов (размер апикальной части 020 по ISO),

– для средних корневых каналов (030),

– для широких корневых каналов (040).

В каждой группе присутствуют инструменты с конусностью 10, 8, 6 и 4, которые используют последовательно по методике CrownDown.

Также в набор включены дополнительные файлы для формирования устьевой части:

– конусность 12, размер верхушки - 035, 050, 070, 090 по ISO.

Активные вращающиеся инструменты имеют острые режущие грани.

Инструменты ФлексМастер очень гибкие, имеют сечение в форме выпуклого треугольника и неагрессивную верхушку. Данная форма сечения обуславливает высокую режущую способность инструмента, при этом стабилизирует его по центру канала, обеспечивает гибкость и прочность. Кроме того, уменьшается трение инструмента о стенки канала.

Особенностью данных инструментов является наличие в наборе файлов с конусностью 02.

Чрезвычайно популярная сегодня система «Протейпер». Отличительными свойствами протейперов является множественная и возрастающая конусность инструмента.

Сегодня Компания-производитель предлагает модифицированную систему Протейпер-Универсал.

– В нее входят инструменты для расширения корневого канала, гуттаперчивые штифты и термафилы соответствующей конусности, а также новые инструменты - протейперы для распломбирований корневого канала.

– Сами инструменты Протейпер также претерпели некоторые изменения. В частности: изменилась форма сечения - появились дополнительные бороздки; верхушка стала неагрессивной - сглажен угол перехода; изменена конусность витков инструмента S2, что делает более комфортным переход от одного инструмента к другому.

– В набор теперь входят 8 файлов: 3 формирующих (или С-файлы) и пять финишных (или Ф-файлы).

– Протейперы выпускают не только для эндодонтического наконечника, но и ручные.

– Формирующие файлы — Cl, C2 и С-икс отличаются возрастающей конусностью.

– С1 предназначен для обработки устьевой и средней части канала.

– С2 - для обработки канала по всей длине.

– С-икс может быть использован как для расширения устья, так и для обработки средней части искривленных корневых каналов.

– Финишные файлы обладают обратной конусностью и используются для окончательного формирования апикальной части канала. Их размер - 020, 025 и 030 по ISO.

– Новые дополнительные файлы Ф4 и Ф5 имеют размер 040 и 050 и конусность апикальной части .06 и .05 соответственно. Они предназначены для обработки прямых и широких каналов.

– Последовательность применения инструментов не изменилась:

• при коротких корневых каналах - SX для устьевой части, затем S1 - сначала на 2/3, а после повторного контроля рабочей длины — S1 и S2 на всю длину канала. Формирование апикальной трети — инструменты Fl, F2 и т.д.

• при длинных и искривленных каналах последовательность расширения несколько меняется: С-икс используется уже не для устьевой части, а для обработки искривления корневого канала. При этом если корневой канал не слишком искривлен и врачу удается сразу пройти его на всю длину инструментом С1, то от использования С-икс можно отказаться.

• с особой осторожностью следует использовать финишные протейперы при локализвации изгиба в апикальной части канала. Финишные файлы недостаточно гибкие и обладают полуагрессивной верхушкой. Их использование в данном случае может привести к перфорации.

– На практике часто происходит комплексное использование ротационных инструментов, напр.: мезиальные каналы обработаны протейперами, дистальный - ДжиТи файлами.

Протеипер Ретритмент - три инструмента с различной длиной рабочей части: Д1 – для устьевой трети, Д2 – для средней части канала, ДЗ – для апикальной области. Агрессивную верхушку имеет только инструмент Д1.

– Протейперы, предназначенные для извлечения из канала гуттаперчи или пасты на основе оксида цинка. При попытке распломбировать канал после проведения резорцинформалинового метода достаточно велик риск перфорации или фрактуры инструмента в канале.

– При проведении методики КраунДаун риск выведения содержимого канала в периодонт значительно снижается. Сама конструкция инструментов обеспечивает эвакуацию опилок дентина от апекса к устью. Кроме того, последовательная обработка сначала устьевой, а затем средней части канала позволяет избежать скопления детрита в проекции апикального отверстия.

Инструмент РэйСи — ример с переменной режущей гранью. У этих инструментов изменяющийся шаг спирали, треугольное сечение и неагрессивная верхушка. В набор входят инструменты с конусностью от 02 до 10. Инструменты используются по методу Краун Даун.

Инструменты КЗЭндо — обладают сложным сечением, которое обеспечивает стабилизацию инструмента в канале, а также положительный угол атаки. Инструменты для обработки устья имеют размер верхушки 025 и конусность 08, 10 и 12. У инструментов для расширения канала по методу КраунДаун - конусность от 02 до 06 и размер от 015 до 060.

Использование ротационных инструментов в сочетании с промыванием канала гипохлоритом натрия часто бывает недостаточно для качественной обработки каналов с неправильной формой сечения (например, - щелевидное сечение канала и др.). В подобных случаях можно использовать ручные К- или Н-файлы, вибрационные эндодонтические системы или ротационные инструменты М-ту.

Конструкция инструментов Мту напоминает Н-файл. При использовании этих инструментов допускаются не только вертикальные, но и латеральные движения вдоль стенок канала, что позволяет качественно обрабатывать каналы с различной формой сечения.

Фирма-производитель выпускает также М-ту инструменты для повторного эндодонтического лечения.

– Особенностью инструментов для повторного эндодонтического лечения является их использование от меньшего размера к большему и от апекса к устью, т.е., практически, по методу СтепБэк.

– Следует отметить, что М-ту достаточно агрессивные инструменты и срезают со стенок канала достаточно большое количество дентина. Однако их конструкция обеспечивает эвакуацию опилок от апексу к устью и риск проталкивания содержимого канала за верхушку невелик.

Основные осложнения при использовании ротационных инструментов:

– неправильный выбор инструмента и некачественная обработка канала.

– формирование ступени на уровне изгиба — результат использования устьевых инструментов большого диаметра и конусности без подготовки канала ручными инструментами.

– использование ригидных ротационных инструментов большого диаметра в тонком канале, изогнутом в апикальной части может привести к перфорации. Нет необходимости применять все инструменты, имеющиеся в наборе, при обработке мезиальных каналов нижних моляров и щечных каналов верхних моляров.

– чрезмерное расширение каналов - истончение стенок корня делает в дальнейшем невозможным использование штифтовых конструкций.

Ротационные инструменты обеспечивают эффективное удаление корневого дентина, высокую скорость обработки канала и формирование оптимальной конусности при минимальном риске выведения продуктов обработки в периодонт. Однако при этом на стенках канала образуется толстый «смазанный слой», который закупоривает дентинные канальцы, значительно снижая эффективность медикаментозной обработки. Установлено, что для удаления смазанного слоя необходима ирригация канала гипохлоритом натрия в течение 40 минут. Сократить время медикаментозной обработки возможно при звуковой или ультразвуковой обработке канала с использованием гипохлорита натрия. При этом антисептический раствор нагревается, что повышает его эффективность.

Многие врачи используют звуковые или ультразвуковые инструменты для медикаментозной обработки канала после его расширения. Однако следует учитывать, что применение инструментов большого размера может привести к расширению апикального отверстия и выбросу антисептика в периодонт.

Для эффективной и безопасной ультразвуковой обработки канала следует выбирать файлы на два-три размера меньше, чем использованный ротационный инструмент.

Чрезвычайно эффективна лазерная обработка канала: лазерное излучение обеспечивает выраженный антибактериальный эффект. Кроме того, в результате расплавления твердых тканей закупориваются дентинные трубочки и тонкие дополнительные канальцы. Однако лазерные установки имеют очень высокую стоимость, поэтому данная методика недостаточно широко распространена.

В заключении было отмечено:

– перспективным является комбинированное использование ротационных и ультразвуковых инструментов, что позволяет качественно и быстро обрабатывать корневые каналы практически любого сечения и проводить их эффективную медикаментозную обработку, при этом также уменьшается риск выведения продуктов обработки корневого канала за апикальное отверстие, и, соответственно, обеспечивается максимально комфортное самочувствие пациента после лечения.

– рациональное использование современных методик и инструментов позволяют проводить эффективное эндодонтическое лечение при минимальном риске развития осложнений.

2. Из доклада Кузиной В. «Методы изоляции дефектов, расположенных ниже уровня десны».

В клинической практике врача-стоматолога наличие десневой жидкости, крови могут пагубно отражаться на состояние любых адгезивных реставраций, края которых прилегают к свободному краю десны или находятся под ним. Современные методы лечения кариеса с такой локализацией требуют качественной изоляции.

– Десневая жидкость – физиологическая среда организма, составляющая важную часть защитного механизма маргинального пародонта за счет содержания в ней антител, антимикробных компонентов. В норме в сутки вырабатывается до 2,5 мл д.ж.

– Зубодесневая борозда плотно васкуляризирована, в ней наблюдается большое количество анастомозов. В условиях воспаления такая анатомическая особенность предрасполагает к кровоточивости.

Последствия лечения без должной изоляции:

– нависающий край пломбы - дополнительный ретенционный фактор для адгезии микроорганизмов. Последствия - резорбция костной ткани, пародонтальный карман; – нарушение краевого прилегания, также способствует ретенции микроорганизмов.

– нарушение критериев «биологической ширины». В структуру биологической ширины входит эпителий соединения и соединительно-тканный эпителий. Ее размер в среднем оставляет 2,5 мм. Если в ходе лечения нарушается данный параметр, а именно десневая стенка реставрации располагается ниже эпителия соединения или на уровне верхушки кости, то организм все равно восстановит этот параметр. Произойдет лизис костной ткани на расстояние биологической ширины. Это объясняет развитие рецессий.

Необходимо вначале провести лечение тканей пародонта, устранить воспаление и уже только потом переходить к реставрации зубов.

Существует широкий выбор препаратов для гемостаза. На основе адреналина гидрохлорида (ретракционные нити с заводской пропиткой) и на основе минеральных вяжущих средств - сульфат железа, хлорид алюминия (ретракционные нити с заводской пропиткой, гели пасты растворы ex tempore).