Номер 1 2008: Статья

Вопросы и ответы

На Ваши вопросы отвечает мастер эндодонтии, канд. мед. наук, А.А. АНТАНЯН, стоматологическая клиника «Эндорей», г. Ереван. E-mail: artakin@yandex.ru Уважаемые читатели! Обращаем Ваше внимание на то, что вся информация, которая публикуется в рамках данной рубрики, не является субъективным высказыванием или мнением нашего эксперта. Она основана на доказанных научных фактах, серьезной, современной литературе и рекомендациях протоколов Европейской и Американской Ассоциаций эндодонтистов.

Вопрос: В литературе много разных мнений насчет расширения апикального отверстия. Стоит ли расширять его вообще?

Ответ: Действительно, есть разные мнения. Одни авторы рекомендуют не трогать апекс, другие – минимально расширять, а третьи – расширять на три размера. Сначала несколько фактов. Примерно в 70% случаев апикальное отверстие имеет овальную форму, его минимальный диаметр (медиальные каналы нижних и щечные каналы верхних моляров) составляет ~0,2мм. В 75% случаев при апикальном периодонтите имеет место резорбция апекса корня. Это означает, что апикальное отверстие приобретает нерегулярную, расширенную форму с многочисленными лакунами и неровными краями. Следует разделить два клинических случая: неинфицированные и инфицированные каналы. При остром очаговом пульпите или депульпации по ортопедическим показаниям (неинфицированный канал) не стоит расширять апикальное отверстие, только надо периодически проверять его проходимость. А вот апикальные 3-4 мм надо минимально расширять, только чтобы придать ему круглую форму. Это необходимо для ровной и идеальной посадки (прилегания) гуттаперчевого мастер-штифта (эффект пробки). При минимальном апикальном расширении сведется к минимуму вероятность создания апикальных уступов, дефектов и будут обеспечены лучшие условия для обтурации. При некротическом пульпите или апикальных периодонтитах (инфицированные каналы), учитывая наличие инфекции и вероятную резорбцию апекса, надо расширять апикальную часть канала на два-три размера (в том числе отверстие) и придать апексу круглую форму. При этом нельзя забывать о минимальной конусности канала 06, которая начинается от апикального отверстия. Расширение апикальной части дает возможность: 1) удалить инфекцию (в том чис-ле инфицированный дентин); 2) создать лучшие условия для промывания и 3) обеспечить чистые и ровные стенки округлой формы для посадки гуттаперчевого штифта. Апикальное расширение во время очистки и формирования помогает устранить больше бактерий из системы корневых каналов (Parris et al., 1994; Yared & Bou Dagher, 1994; Siqueira et al., 1999) [2, 4, 7, 11, 16, 19, 20].

Вопрос: В чем разница между лубрикантами и хелатами? Они ведь ЭДТА.

Ответ: Лубрикант – это смазывающее вещество, содержащее 3% ЭДТА, а хелаты – это 17% раствор ЭДТА. Лубриканты (RC Prep, Glyde) надо постоянно использовать при ручном исследовании проходимости и при начальном расширении канала до №10-15. Перед тем как перейти на полноценное crowndown расширение канала никель-титановыми или ручными файлами, рекомендуется быть уверенными, что есть проходимость апикального отверстия. Проходимость апекса обеспечивают файлы №8, 10, 15 в обязательном присутствии лубриканта и апекс локатора, когда он выходит за верхушку примерно 1 мм. Во время расширения канал постоянно промывается ирригантом (гипохлорит натрия) с помощью эндодонтического шприца. Он должен присутствовать в канале не менее 30 мин, поскольку файлы только формируют основной канал, а гипохлорит чистит и дезинфицирует систему каналов. После того как канал готов для обтурации, он промывается хелатным раствором в течение 4 мин для растворения смазанного слоя. За 4 мин, когда ЭДТА активно действует, врач проводит примерку гуттаперчевого мастерштифта. После чего канал еще раз промывается гипохлоритом, а окончательное промывание желательно делать со стерильной водой [1, 7, 8, 12, 14, 18, 22].

Вопрос: Как можно полноценно промывать каналы, если часто канюля эндошприца заходит до половины канала?

Ответ: Для полноценного проведения всех этапов эндодонтического лечения, в том числе для промывания, очень важно правильное расширение и формирование канала. Сначала надо делать начальное устьевое расширение, затем обеспечить проходимость ручными файлами №10-15, после чего перейти на полноценное расширение канала методом crown-down. Считается, что гипохлорит активно действует на уровне погружения канюли. Оказывается, что средняя канюля входит в канал на уровне №40 файла, это означает, что уровнем погружения будет участок канала с диаметром 0,4 мм. Кроме диаметра промыванию может помешать также кривизна и содержимое канала. Если канал свободен от пульпы, дентинных опилок и имеет конусную форму, то нет необходимости расширять его до 40 размера. С помощью ручных файлов, размер которых соответствует диаметру апикальной части, можно довести гипохлорит до верхушки, что крайне важно. Для достижения этой цели больше поможет конусность, чем диаметр канала [7, 9, 10, 22].

Вопрос: Иногда в процессе расширения никель-титановый файл не доходит до верхушки, несмотря на полную проходимость канала. Отчего это может происходить?

Ответ: Есть несколько клинических ситуаций, которые могут помешать файлам погружаться в полную рабочую длину, а именно:

– канал узкий: надо повторно проверять проходимость канала ручными файлами 10, 15, 20, после чего повторять с никель-титановым файлом;

– в канале много опилок (надо обильно промывать);

– резьба файла заполнена дентинной массой, которая мешает работе файла;

– кончик файла слишком жесткий и он не может следовать кривизне канала;

– в апикальной части есть резкая кривизна. Такую кривизну формируют изогнутыми заранее ручными никель-титановыми файлами [2, 3, 10, 17].

Вопрос: При повторном лечении иногда приходится удалять конденсированную гуттаперчу из каналов. Что порекомендуете для удаления гуттаперчи без трудностей?

Ответ: Из корневых каналов гуттаперчу можно удалять с помощью ручных и никельтитановых файлов. Рекомендуется использовать ручные инструменты в узких и кривых каналах в присутствии химических веществ (эвкалиптол, хлороформ), которые растворяют гуттаперчу. Растворенную часть гуттаперчи можно удалить бумажными штифтами. В большинстве случаев гуттаперчу можно распломбировать с помощью никель-титановых инструментов. Рекомендуемая скорость вращения файлов 1000 об/мин. При высоких оборотах вращения гуттаперча разогревается и размягчается, что облегчает ее удаление. Гуттаперчевую корневую пломбу надо удалять техникой crown-down, чтобы предупредить выход штифта за верхушку [4, 5, 6, 7].