Номер 3 2009: Статья

Применение лазерного излучения в стоматологии. БТС-терапия в эндодонтии

Одни из значительных и интересных тем конгресса «Квинтэссенция» (Москва, ЦВЗ «Манеж», 13-14.06.2009) – применение лазерного излучения в стоматологии и БТС-терапия в эндодонтии. Они нашли свое отражение в научной программе основного конгресса и параллельной сессии по эндодонтии, в нескольких докладах авторитетных гостей лекторов с международным именем – клиницистов, исследователей, педагогов, консультантов, экспертов, авторов монографий и статей в журналах. Экспозиция и наглядная информация была представлена на стендах одновременно проходящей в «Манеже» выставки, в первую очередь, на стенде Компании Rosslyn Medical.

С мультимедийной презентацией о семействе эрбиевых лазеров выступил доктор Ави Рейханьян из Израиля. Прокомментировав собственные наблюдения, продемонстрировав слайды с клиническими случаями и видеофильм, он постарался дать ответы на наиболее актуальные вопросы, касающиеся применения лазеров (являются ли лазеры только рекламной уловкой или проверенным методом лечения?), вовлек слушателей в анализ, где грань между возможностями лазера и привычным инструментарием. Компилируя выступления докладчиков, вопросы врачей у стендов и обсуждения специалистов по данной теме, отметим некоторые из прозвучавших ключевых аспектов по лазерной тематике, в наибольшей степени связанные с эндодонтией.

1. Специфичность спектра лазерного стоматологического оборудования. Клинически важные характеристики. Отличительная особенность работы с лазерными установками.

В последние годы технологии и методы, основанные на использовании лазерного излучения, благодаря своей эффективности при лечении различных заболеваний становятся все более распространенными.

Во многих областях медицины врачи-специалисты работают в патологических зонах со свойственными им однородными тканями. Отличительной особенностью применения лазера в стоматологии является тот факт, что врачам-стоматологам приходится работать с неоднородными тканями: мышечные ткани, соединительная ткань, костная ткань, эмаль, дентин, сосуды, слизистые. Для каждой из биотканей клинически важны такие характеристики, как ее доминирующий хромофор и степень поглощения в нем от длины излучаемой волны лазера; глубина проникновения светового излучения в ткань и объем ткани, нагреваемый им; температура, необходимая для достижения заданного эффекта; мощность и энергия лазерного пучка; термическое влияние на окружающие ткани, режим работы источника излучения, его оптимизация; ожидаемый эффект от применения лазера – препарирование, абляция, коагуляция, иссечение и пр. Поэтому на медицинском рынке применяются различные лазеры, длина волн электромагнитных излучений которых колеблется в широком диапазоне спектра, универсального лазера для работы на всех тканях одновременно практически нет.

В стоматологии используются лазеры безопасного инфракрасного диапазона электромагнитного спектра излучения и среди них, например, лазеры с длиной волны: диодные – 830 нм; гольдмиевый 2100 нм, семейство эрбиевых лазеров 2780, 2940; углекислотные СО2 – 9600, 10600 и др.

При этом сфера клинического применения лазеров стремительно растет, заменяя традиционные методы, особенно в хирургии. Механизм действия лазера в стоматологии основан на поглощении водой лазерного света (доминирующий хромофор биоткани в стоматологии – вода, минеральный компонент хромофора – гидроксиапатит): на «микровзрывах» воды, входящей в состав твердых и мягких тканей зуба при ее нагревании лазерным светом. Процесс поглощения и нагревания приводит к испарению воды, микроразрушению биотканей, выносу твердых фрагментов из зоны «сверления» водяным перегретым паром. Из-за минимальной величины поглощения длины волны лазера гидроксиапатитом, а также благодаря правильной технике манипуляций нагрев ткани минимален. Для охлаждения биотканей в работе всегда используется воздушный спрей, все манипуляции проводятся прерывисто (необходим мануальный навык).

2. Физико-химические и медикобиологические эффекты при работе со стоматологическим лазером. Лазер как эффективный инструмент антибактериальной терапии, как современное оборудование для стерилизации корневых каналов. При взаимодействии лазерного света с биотканями наблюдается значительное число физико-химических и медико-биологических эффектов. В настоящее время в практической эндодонтии лазер используются для стерилизации корневых каналов как эффективный инструмент антибактериальной терапии и профилактики рецидивов: клиническая цель применения – подавление патогенной микрофлоры, сенсибилизированной специальными препаратами, светом относительно небольшой (0,1-1 Вт) мощности. Идея метода заключается в воздействии световой энергии на фотосенсибилизатор, предварительно введенный в зону воспалительного процесса, то есть в корневой канал. Молекулы применяемого фотосенсибилизирующего вещества обладают биохимическим свойством накапливаться в патологически измененных клетках. При воздействии света определенной длины волны вещество активизируется, передавая свою энергию кислороду тканей, что ведет к образованию высокоактивной синглентной формы кислорода. Он запускает цепь бурных окислительных реакций в патологических клетках, приводя их к гибели. Опосредованно, через гибель патогенных тканей и активизацию макрофагального звена иммунитета, а также путем непосредственного взаимодействия с липопротеидами мембран иммуных клеток, фотосенсибилизирующее вещество реализует свои иммуномодулирующие свойства на клеточном и гуморальных уровнях.

Справка

Синглентный кислород – физиологически активная форма кислорода, признаваемая организмом; общее название для двух метастабильных состояний молекулярного кислорода (O2) с более высокой энергией, чем в основном, триплентном состоянии, с двумя сроками жизни. Вследствие происходящих во время активации трансформаций образуются вторичные долгоживущие физиологически активные синглетно-кислородные факторы, вызывающие цепь биохимических и биофизических реакций внутри клеток, приводящие к нормализации обменно-окислительных процессов, обновлению природного антиоксидантного состояния человека. БТС-терапия. Эффект подавления светом сенсибилизированной патогенной микрофлоры получил название бактериотоксичного светового эффекта (БТС эффект, или в английском варианте BTL); метод лечения получил название БТС-терапия, или PAD – фотоактивируемая дезинфекция. В практике стоматологов часто встречается и классический термин ФДТ (фотодинамическая терапия), который объединяет более широкий спектр задач, в том числе тепловую коагуляцию зоны светового воздействия. В процессе воздействия лазерного света, в импульсном режиме, происходит подавление эндодонтической патогенной микрофлоры канала, сенсибилизированной специальными препаратами – фотосенсибилизаторами: разрушают- ся мембраны микробных клеток, вирусов, различного вида грибов (в том числе Candida), разрушается биопленка в канале, то есть устраняются главные причины развития гнойно-воспалительных процессов. (В используемом импульсном режиме температура поднимается незначительно, не более, чем на 4,5°С, что неопасно по фактору перегрева тканей (то есть не достигаются критические 42°С).

Согласно проведенным исследованиям типичные микробы, поддающиеся уничтожению с помощью фотоактивируемой дезинфекции: Streptcoccus sanguis, Streptcoccus mutants, Streptcoccus sabrinus. Fusobacterium nucleatum, Actinobacillius actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum, Porphyromonas gingivalis, Salmonella enteritidis, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterococcus feacalis. Нужна ли анестезия при работе с лазером?

Для практических врачей важно понимать, что работа с лазером под анестезией может приводить к ситуации, когда болевые ощущения, являющиеся признаком перегрева ткани у пациента, будут не поняты и не приняты врачом, а потому может возникнуть некроз, осложнения, плохая послеоперационная заживляемость тканей. Глубина поглощения лазерного света при данной манипуляции не превышает 0,1 мм. Столь маленькая глубина поглощения водой обеспечивает эффективный ее нагрев в микроскопических объемах. Нагретая до температуры более 100°С вода образует перегретый пар, являющийся физическим агентом, обеспечивающим высокую стерильность в зоне лазерного воздействия: за счет термической гибели микроорганизмов происходит эффективное воздействие на антимикробные резистентные штаммы патогенных микроорганизмов.

Преимущества применения стоматологического лазера. Лазер и дисбактериоз. Биостимулирующий эффект лазерного воздействия.

• Применение лазера не вызывает дисбактериоза, так как при его использовании снижается медикаментозная нагрузка на организм, что благоприятно сказывается на статусе стоматологического пациента, отягощенного сопутствующими общесоматическими заболеваниями.

• Не происходит и общее негативное влияние на макроорганизм.

• Лабораторно-клинические исследования и наблюдения подтверждают биостимулирующее воздействие на организм от применения лазерного воздействия.