Том 2 Номер 1-2 2002: Статья

Точность измерений длины корневого канала новым апекс-локатором Bingo-1020: исследование in vitro

Kауфман A.И., Кейла С., Йошпе M.

Кауфман А.И.	Кейла С.	Йошпе М.

Введение

В последние годы использование электронных приборов для определения рабочей длины канала получило широкое распространение. Надежность и точность ЭАЛ нового поколения, а также расширенные функциональные возможности современных апекс-локаторов, в частности, обеспечение точных измерений в присутствии электролитов, были подтверждены в целом ряде работ таких авторов как Fouad et al. (1993), Frank & Torabinejad (1993), Mayeda et al. (1993), Kobayashi (1995). Позже Stein & Corcoran (1992) доказали более высокую точность данного метода по сравнению с методами определения длины канала по рентгенограмме. Большинство исследований ЭАЛ, работающих на двух частотах (третье поколение) указывают на точность измерений в пределах 85—95% (Fouad et al., 1993; Frank & Torabinejad, 1993; Mayeda et al., 1993; Weiger et al., 1999).
    Последней разработкой израильских специалистов в данной области явилось создание нового ЭАЛ — Bingo-1020 (Forum Engineering Technologies, Rishon Lezion, Israel) (рис. 1). В аннотации, приложенной фирмой-изготовителем, утверждается, что прибор является ЭАЛ четвертого поколения. Подобно ЭАЛ третьего поколения, Bingo-1020 имеет две рабочие частоты: 400 Hz и 8 KHz, но в отличие от других приборов, использующих комплексный сигнал, содержащий различные частоты, в Bingo-1020 применяется генератор переменной частоты. Таким образом, в каждый момент времени в приборе присутствует только одна частота. Этот новый подход позволяет обходиться без специальных фильтров, разделяющих частоты комплексного сигнала, что дает возможность избежать возникновения шумов, связанных с работой фильтра, и повысить точность измерений. Кроме того, в Bingo-1020 определение положения файла основано на вычислении эффективного (среднеквадратичного) значения сигнала (ЭС). ЭС выражает энергию измеряемого сигнала и в меньшей степени зависит от наличия постороннего шума или искажения сигнала, чем другие параметры сигнала (амплитуда или фаза), которые используются в других приборах. По мнению производителей, подобное сочетание технологических характеристик позволяет значительно повысить достоверность и точность проводимых измерений. Тем не менее, до настоящего времени данные утверждения не подвергались проверке.
    Целью данного исследования явилась оценка in vitro точности измерения длины корневого канала с помощью электронного апекс-локатора Bingo-1020 и сравнение полученных измерений с истинной длиной канала, с результатами аналогичного прибора (Root ZX, Morita, Tokyo, Japan), а также с данными, полученными рентгенологическим методом.

Материалы и методы

Для исследования было отобрано 120 удаленных одно- и многокорневых зубов. Зубы хранились в охлажденном растворе тимола. Во всех зубах был сформирован эндодонтический доступ (Tungsten carbide 1157, SS White Burs NJ, USA). В каждом из многокорневых зубов был произвольно выбран один канал для дальнейшего исследования. Истинная длина канала измерялась с помощью бинокулярного микроскопа (*5) (Wild M-8, Leitz, LTD, Heerbrugg, Switzerland). Для этого файл 10 или 15 размера вводился в канал до тех пор, пока кончик файла появлялся в апикальном отверстии. Для каждого зуба показания снимались трижды, после чего вычислялись средние значения.
    Исследуемые зубы были произвольно разделены на 12 групп — по 10 зубов в каждой. Затем все зубы были помещены в альгинатную модель, специально разработанную для тестирования электронных апекс-локаторов (Kaufman & Katz, 1993). Модель состоит из пластиковой коробки (крышка от контейнера для слайдов, 10х3х3 см). Все зубы крепились группами (по 10 зубов) к пластиковым рамкам. Затем рамки с зубами заливались альгинатной массой (Blue Print normal set, Dentsply, Weybridge, UK). Между альгинатной массой и задней стенкой контейнера вводилась рентгеновская пленка, для рентгенологического контроля в ходе исследования (рис. 2). В периоды между экспериментами модель, завернутая во влажную бумагу, хранилась в холодильнике, что позволяло поддерживать оптимальную влажность среды в течение всего исследования (45 дней). Эффективность подобного метода хранения модели была доказана в работах Kaufman & Katz в 1993 году.
    На рисунке 3 представлена схема, отражающая ход исследования. Измерение длины корневого канала ЭАЛ проводилось следующим образом: для 60 зубов измерения проводились вначале ЭАЛ Root ZX, а затем Bingo-1020, для оставшихся 60 зубов последовательность измерений была обратной. Измерения обоими приборами проводились до индикации «апекс». Для каждого канала показатели снимались трижды, после чего находилось среднее значение. После проведения последнего измерения файл оставался в канале для дальнейшего рентгенологического исследования. Рентгенограммы делались в стандартных условиях: Oralix 65S, 220, 240 V, 5A, время экспозиции 0,4 с, расстояние 12,5 см (Kodak Ektaspeed Safety EO-41 Film, Rochester, NY, USA), время проявки 4 мин., время фиксации 8 мин. (Adefo, Nuremberg, Germany). Рентгенологическая длина (РД) корневого канала определялась как расстояние от контрольной точки в коронковой части зуба до кончика находящегося в канале файла. Сравнение рентгенологической длины проводилось только с данными, полученными в результате третьего измерения длины канала ЭАЛ.
    Затем все каналы были расширены до 40 номера по стандартной методике (Zipperer, Munich, Germany), для смазки использовался препарат RC-Prep (Premier, Norristown, PA, USA), а для ирригации — физиологический раствор. После обработки каналов измерения были проведены повторно с использованием различных ирригационных растворов:
- сухой канал
- 3% NaOCl
- физиологический раствор
- 0,2% хлоргексидин (Tarodent, Taro Pharmaceutical Industries Ltd, Haifa Bay, Israel)
- 17% ЭДТА
- Ксилол
    Каждая группа состояла из 20 зубов, разделенных на 2 подгруппы по 10 зубов. В первой подгруппе измерения проводились вначале ЭАЛ Root ZX, а затем Bingo-1020, для оставшихся 10 зубов последовательность измерений была обратной. Для каждого канала показатели снимались трижды, после чего находилось среднее значение. Полученные среднестатистические значения были использованы для оценки точности измерений, полученных с помощью ЭАЛ, а также для сравнения эффективности двух приборов. Как уже упоминалось выше, третье измерение фиксировалось также рентгенографически.
    Статистическая обработка полученных данных проводилась по следующим параметрам:
1. Влияние порядка использования ЭАЛ на результаты (АNOVA) при повторных измерениях.
2. Сравнения ИД канала с результатами измерений, сделанных ЭАЛ в необработанных корневых каналах (парный t-тест).
3. Сравнение ИД канала с данными, полученными при использовании обоих ЭАЛ в обработанных корневых каналах в присутствии различных ирригационных растворов (post hoc test Tukey's methods).
4. Сравнение ИД с РД, а также с данными, полученными с помощью ЭАЛ до и после обработки корневых каналов (ANOVA).

Рисунок 1. Электронный апекс-локатор Bingo-1020
Рисунок 2. Альгинатная модель с погруженными зубами
Рисунок 3.

Результаты

Последовательность проведения измерений
    Статистический анализ данных не выявил зависимости между последовательностью проведения измерений и показателями длины корневого канала (Р=0,279). Среднее различие между ИД канала и данными, полученными с помощью ЭАЛ Root ZX, составило -0,32 мм. (стандартная ошибка = 0,04), а при использовании Bingo-1020 -0,24 mm (стандартная ошибка = 0,04). При этом между значениями, полученными обоими приборами, была выявлена положительная корреляционная связь = 0,758 (Р=0,000) (рис. 4). На рис. 5 представлен график распределения значений, полученных обоими ЭАЛ.
    Содержимое корневого канала
    Данные, полученные при измерении длин каналов с помощью обоих ЭАЛ, оказались в среднем меньше ИД (от -0,01 до -0,57 мм). Обработка данных не выявила статистически значимых различий между двумя приборами (Р=0,344) (табл. 1). При этом была определена статистически значимая зависимость результатов измерений длины канала от его содержимого (Р=0,000). Так, показания, полученные в присутствии ЭДТА и физраствора, оказались ближе к ИД, нежели те, что были получены при измерении длины сухих каналов или каналов, заполненных ксилолом (в среднем на 0,5 мм короче ИД) (рис. 6).
    Сравнения ЭАЛ и рентгенографического метода
    Следующим шагом исследования явилось сравнение рентгенологической длины (РД) канала, вычисленной по прицельному рентгеновскому снимку, с электронной длиной (ЭД) и с истинной длиной канала (ИД) (рис. 7). В данном случае между двумя приборами было выявлено статистически значимое различие. Измерения, сделанные Bingo-1020, оказались ближе к ИД канала, чем данные, полученные при использовании Root ZX. Наряду с этим, средние значения РД, вычисленной при оценке прицельных рентгенограмм с файлом в канале, были больше ИД. Среднее различие между показаниями Bingo-1020, Root ZX и ИД канала составило соответственно -0,18 (стандартная ошибка = 0,06) и -0,38 (стандартная ошибка = 0,06); по сравнению с РД канала разница составила 0,13 (стандартная ошибка = 0,07) и -0,03 (стандартная ошибка = 0,07) соответственно. При использовании для рентгенологического исследования данных, полученных с помощью прибора Bingo-1020, значения РД оказались больше ИД канала. При этом на рентгенологических снимках было видно, что файлы не выходили за пределы корневого канала.
    Подобная картина наблюдалась при измерении длин корневых каналов после их механической обработки в присутствии различных ирригационных растворов. РД здесь также была больше длины, измеренной с помощью обоих ЭАЛ (Р=0,000) (табл. 2). Данные, полученные при оценке рентгенограмм с использованием ЭАЛ Bingo-1020, были в среднем больше ИД, тем не менее файл оставался в пределах корневого канала, что было подтверждено рентгенологически.

Рисунок 4. Корреляционные связи между данными полученными обоими апекс локаторами
Рисунок 5. Распределение значений, полученных ЭАЛ (L — длина корневого канала, измеренная с помощью ЭАЛ)
Рисунок 6. Средние различия между ИД канала и измерениями, полученными ЭАЛ в присутствии различных ирригационных растворов (п=20 для каждого из ирригационных растворов)
РРисунок 7. Среднее различие между показаниями ЭАЛ и РД по сравнению с ИД корневых каналов (п=20 для каждого из ирригационных растворов)

Дискуссия

Точное определение длины корневого канала является одним из основополагающих факторов, определяющих успех эндодонтического лечения (McDonald, 1992; Cohen & Burns, 1998). При этом традиционный метод измерения длины канала по прицельным рентгеновским снимкам имеет целый ряд недостатков (Kaufman & Katz, 1993) и в первую очередь недостаточно точен (Stein & Corcoran, 1992). С этим связано широкое распространение, которое получили в последние годы электронные приборы для измерения длины корневого канала — электронные апекс-локаторы (ЭАЛ), в особенности с появлением приборов последнего поколения. Эти приборы используют две частоты и позволяют осуществлять измерение длины канала при наличии в нем проводящего раствора (Kobayashi, 1995). По данным Fouad et al. (1993), Frank & Torabinejad (1993), Lin et al. (1993), Mayeda et al. (1993), Ulman et al. (1996), точность измерений, проводимых ЭАЛ, составляет до 90%. Таким образом, в случае дальнейшего повышения точности измерений, а также при наличии надежной научно-доказательной базы, метод измерения длины корневого канала с помощью ЭАЛ может в ряде ситуаций полностью заменить традиционный рентгенологический метод.
    В инструкции, приложенной фирмой-изготовителем к ЭАЛ Bingo-1020, указано, что технология измерений, использованная в приборе, основанная на регистрации эффективного значения измеряемого сигнала, позволяет определить положение файла в канале по мере его продвижения и повысить точность проводимых измерений. В связи с этим целью нашего исследования явилась проверка данного утверждения путем сравнения точности измерений, производимых Bingo-1020, с данными, полученными при работе с аналогичным прибором Root ZX, на модели in vitro. Сравнение проводилось с истинной длиной (ИД) канала. Для измерения ИД канала диагностический файл вводился в канал до апикального отверстия под визуальным контролем при помощи бинокулярного микроскопа. Результаты, полученные при измерении длин необработанных корневых каналов, выявили более высокую точность Bingo-1020 по сравнению с Root ZX (показания первого прибора были ближе к ИД в среднем на 0,08 мм). Несмотря на статистическую значимость данных различий между приборами, они не играют решающей роли при их клиническом применении. Аналогичные результаты были получены после обработки каналов и измерения их длин в присутствии различных ирригационных растворов. Исключение составили измерения, проведенные в каналах, заполненных хлоргексидином.
    Хлоргексидина биглюконат относится к группе антисептиков и имеет сродство к гидроксилапатиту. В эндодонтии хлоргексидин используется в качестве ирригационного раствора с антисептическими свойствами (Kuruvilla & Kamath, 1998; Lindskog et al., 1998; Segura et al., 1999). Наше исследование стало первой работой, изучающей влияние хлоргексидина на точность электронного измерения длины корневого канала. В результате полученных нами данных была доказана безопасность применения хлоргексидина в качестве ирригационного раствора для проведения измерений ЭАЛ. Показания, снятые в каналах, заполненных хлоргексидином, были аналогичны данным, полученным в присутствии NaOCl.
    Ксилол используется в качестве растворителя гуттаперчи в случаях повторного эндодонтического лечения. До сегодняшнего дня его влияние на точность измерений, проводимых ЭАЛ, также не было изучено. В ходе нашего исследования было установлено, что показания, полученные в присутствии ксилола, были меньше ИД в среднем на 0,5 мм, что в клинической практике может стать причиной таких нежелательных последствий, как неполная обработка корневого канала.
    Наиболее близкими к ИД оказались данные, полученные в присутствии ЭДТА и физраствора. Таким образом, данные растворы являются оптимальной проводящей средой для проведения измерений длины канала ЭАЛ.
    В ходе исследования было также проведено сравнение надежности измерения длины канала с помощью ЭАЛ с традиционным рентгенологическим методом до и после обработки каналов. Проведение исследования in vitro позволяло получить рентгенограммы при идеальной геометрической конфигурации и снизить до минимума искажения, возникающие при рентгенографии. Несмотря на это, при сравнении данных, полученных при оценке рентгенограмм, с результатами измерений, сделанных ЭАЛ, было выявлено статистически значимое различие между этими группами. При сравнении полученных данных с ИД канала было выявлено, что результаты, полученные при помощи рентгенологического метода, больше (в среднем на 0,35 мм), а при использовании ЭАЛ меньше (в среднем на 0,4 мм) ИД канала. При этом не было обнаружено статистически значимой разницы между результатами двух апекс-локаторов. Таким образом, результаты исследования совпали с выводами, сделанными Stein & Corcoran (1992), о несовпадении истинного положения кончика файла с его положением на рентгенограмме в среднем на 0,7 мм. И все же на сегодняшний день в клинической практике принято проверять измерение длины канала с помощью ЭАЛ по рентгенограмме и рентгенологический метод измерения длины канала по-прежнему считается наиболее надежным (Cohen & Burns, 1998). Результаты данного лабораторного исследования in vitro нуждаются в дальнейшем подтверждении при исследованиях in vivo.

Выводы

1. Электронный апекс-локатор Bingo-1020 удобен в применении и отличается усовершенствованным интерфейсом пользователя и большим графическим экраном, обеспечивающим реалистическое отображение продвижения файла по корневому каналу.
2. Точность измерений, проводимых Bingo-1020, является достаточной с клинической точки зрения.
3. Несмотря на то, что содержимое корневого канала оказывает влияние на результаты измерений с обоими ЭАЛ, полученные различия не имеют значения в клинической практике.
4. Данные, полученные с помощью ЭАЛ Bingo-1020, оказались ближе к ИД канала, чем данные, полученные при использовании Root ZX. Несмотря на статистическую значимость различий между приборами, они не играют решающей роли при их практическом применении.
5. Сравнение надежности измерения длины канала с помощью ЭАЛ с традиционным рентгенологическим методом выявило, что результаты измерений, сделанных электронным прибором, ближе к ИД канала, чем показатели, вычисленные по прицельной рентгенограмме. При этом результаты, полученные в результате рентгенологического метода, оказались больше ИД корневого канала.

Литература

1. Apex Locator «Bingo-1020». User Manual Revised. — 5—7 M Forum Engineering Technologies (96) Ltd. — Rishon Lezion, Israel, 1999.
2. Cohen S., Burns R.C. Pathways of the Pulp. — 7th edn. — St. Louis, MO: Mosby, 1998. — Р. 209—211.
3. Fouad A.F., Rivera E.M., Krell K.V. Accuracy of the Endex With variations in canal irregants and foramen size // Journal of Endodontics. — 1993. — 19. — P. 63—67.
4. Frank A.L., Torabinejad M. An in vivo evaluation of Endex electronic apex locator // Journal of Endodontics. — 1993. — 19. — Р. 177—179.
5. Kaufman AY.Katz A Reliability of Root ZX apex locator tested by an in vitro model // Journal of Endodontics. — 1993. — 19. — 201.
6. Kobayashi C. Electronic canal root measurement. Oral Surgery // Oral Medicine and Oral Pathology. — 1995. — 79. — P. 226—231.
7. Kuruvilla J.R., Kamath M.P. Antimicrobial activity of 2.5% Sodium hypochlorite and 0.2% chlorhexedine gluconate Separatelyand combined,as endodontic irrigants // Journal of Endodontics. — 1998. — 24. — Р. 472—475.
8. Lin H., Kaufman A.Y., Keila S., Katz A. Morphometric study of accuracy point for working length measurement Detected by two electronic apex locators: Apit III and root ZX. DMD Thesis. — Israel: School of Dental Medicine. Tel-Aviv Uneversity, 1993.
9. Lindskog S., Pierce A.M., Blomlof L. Chlorhexidine as a root Canal medicament for treating inflammatory lesions in the periodontal Space // Endodontics and Dental Traumatology. — 1998. — 14. — Р. 186—190.
10. Mayeda D.L., Simon J.I.S., Animar D.F., Finley K. In vivo Measurements accuracy in vital and necrotic canals with the Endex apex locator // Journal of Endodontics. — 1993. — 19. — Р. 545—548.
11. McDonald N.J. The electronic determination of working // Length Dental Clinics of North America. — 1992. — 36. — Р. 293—306.
12. Segura J.S., Jimenez-Rubio A., Guerrero J.M., Calvo J.R. Comparative effects of two endodntic irrigants. Сhlorhexedine digluconate and sodium hypochlorite on macrophage adhesion to plastic surfaces // Journal of Endodontics. — 1999. — 25. — Р. 243—245.
13. Stein T.J., Corcoran J.F. Radiographic working length revisited // Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology. — 1992. — 74. — Р. 796—800.
14. Ulman R., Kaufman A.Y., Keila S. Accuracy of working length determination in the range of 0 to (-)1 mm from the anatomic apex locators: Apit III and Root ZX. S morpho-metric and radiographic in vitro study. DMD thesis. — Israel: School of Dental Medicine. Tel-Aviv University, 1996.
15. Weiger R, Jhon C., Geigle H., Lost C. An in vitro comparison of two modern apex locators // Journal of Endodontics. — 1999. — 25. — Р. 765—768

Поступила 20 мая 2002 г.

Материал предоставлен фирмой «Н.Селла» совместно с компанией Forum Technologies (Израиль).