Том 4 Номер 3-4 2003: Статья
Новая техника формирования искусственного апикального барьера с применением минерального триоксидного агрегата
А.М.СОЛОВЬЕВА, д-р мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад Павлова.
А.П.ОВСЕПЯН, главный врач клиники и руководитель учебного центра «БиоСан ТМС», г. Москва
У.В.АФАНАСЬЕВА
 |
Целью эндодонтического лече
ния является профилактика или пре
кращение микробной антигенной
стимуляции тканей периодонта со
стороны корневых каналов. Одним
из важнейших условий решения
данной задачи является надежная
герметизация верхушечного отвер
стия корневого канала или других
"порталов" для выхода инфекции.
Традиционные методы обтурации
каналов с применением холодных
гуттаперчевых штифтов или разог
ретой гуттаперчи расчитаны на ра
боту в сформированных корнях со
сформированным апикальным су
жением. Достижение герметичной
обтурации апикального отверстия в
значительной мере затруднено в тех
клинических ситуациях, при кото
рых имеется широкий просвет вер
хушечного отверстия.
Клинические ситуации, связанные с широким просветом апикального отверстия.
Расширение диаметра апикального отверстия встречается в следующих клинических ситуациях:
• Стадии незавершенного формирования корней и открытого апекса
• Последствия резекции верхушки корня
• Горизонтальный перелом корня (при проведении апексификации в коронковом отломке)
• Резорбция верхушки корня при явлениях хронического верхушечного периодонтита или в результате хронической травмы
• Ятрогенные деформации апикального отверстия (апикальная перфорация, транспортация апекса с овальной деформацией апикального отверстия)
• Сочетание ряда причин
Широкий просвет апикально
го отверстия и отсутствие анато
мического апикального сужения
практически исключают возмож
ность герметичной конденсации
пломбировочного материала в
корневом канале при использо
вании стандартных технологий
пломбирования, а также повыша
ют риск выведения в периодонт
пломбировочных материалов,
обладающих раздражающими
или токсическими свойствами.
Если причиной широкого про
света апикального отверстия яв
ляется незавершенное формиро
вание корней, это определяет ряд
дополнительных проблем в ходе
лечения, связанных с особеннос
тям морфологии каналов (рас
ширение просвета канала к апек
су, истонченность стенок корня,
сложная форма поперечного се
чения несформированного апи
кального отверстия).
Недостатки традиционных
методов пломбирования
корневых каналов
при широком просвете
апикального отверстия
Традиционными подходами
при эндодонтическом лечении в
указанных клинических ситуациях
является либо ортоградный под
ход с применением метода апек
сификации, который направлен на
индукцию формирования апи
кального барьера, либо ретрог
радное пломбирование апикаль
ной части корневого канала через
хирургический доступ. Указанные
методы обеспечивают достаточ
но высокий клинического успеха,
однако имеют ряд недостатков.
Основными недостатками ме
тода апексификации, который на
правлен на создание условий для
естественного формирования
минерализованного остеоцемен
тного "мостика" в области верхуш
ки корня зуба, являются его дли
тельность и необходимость мно
гократного повторного пломби
рования корневых каналов. Общая
продолжительность лечения дли
тельностью от 6 до 18 месяцев с
частой повторной заменой вре
менного пломбировочного мате
риала на основе гидроксида каль
ция в корневом канале связана с
риском развития резистентной
микрофлоры в системе эндодон
та, ослаблением прочности и пе
реломом корня зуба, а также рис
ком незавершенности лечении в
связи с нарушением режима по
вторных посещений. Кроме того,
несмотря на высокую вероятность
формирования апикального мине
рализованного барьера (более
чем в 90% случаев), необходимо
учитывать, что образующийся
твердотканный барьер имеет по
розную структуру и не гарантиру
ет надежной герметизации про
света корневого канала, поэтому
наличие рентгенологически види
мой тени минерализованного
апикального барьера не обяза
тельно сопровождается полным
восстановлением костной ткани в
периапикальной области (1).
Ретроградное пломбирование
при хирургических эндодонтичес
ких вмешательствах нередко ока
зывается неэффективным изза
недостаточной ретенции и отно
сительно высокой краевой прони
цаемости, демонстрируемой та
ким традиционным материалом
для ретроградной герметизации
как амальгама. Следует также учи
тывать то обстоятельство, что в
ряде ситуаций, например, при не
завершенном формировании кор
ней, резекция верхушки с ретрог
радным пломбированием затруд
нена изза недостаточной толщи
ны стенок апикальной части корня
и связана с высоким риском раз
вития трещин и вертикальных пе
реломов корней.
Имеются сведения о попытках
применения для герметизации
широкого просвета апикального
отверстия таких материалов, как
эпоксидные цементы, композиты
и стеклоиономерные цементы.
Однако ни один из них не отвечает
в полной мере всем требованиям,
предъявляемым к идеальному ре
ставрационному материалу для
восстановления дефектов тканей
корня зуба:
• надежная краевая герметизация
• биологическая совместимость
• создание благоприятных условий для репаративных процессов
• легкость клинического применения
• рентгеноконтрастность
Появление материала МТА от
крыло возможности предсказуе
мой и надежной реставрации де
фектов твердых тканей корней зу
бов. Минеральный триоксидный
агрегат отвечает всем перечис
ленным требованиям в большей
степени, чем другие материалы,
что было доказано в ходе в мно
гочисленных клинических и экспе
риментальных исследованиях.
Свойства Минерального Триоксидного Агрегата
Минеральный триоксидный аг
грегат или МТА новый материал,
разработанный для восстановле
ния целостности стенок корнево
го канала в ходе эндодонтическо
го лечения (Рис.1.). Минеральный
триоксидный аггрегат был разра
ботан в университете Лома Линда
(США) (2). Основу материала со
ставляет смесь силикатов каль
ция, в основном, трикальций си
ликата (3СаОSiO2), а также каль
цийсодержащих соединений же
леза и алюминия (трикальций
алюмината 3CaOAl2O3, тетра
кальций алюмоферрита 4Ca0
Al2O3Fe2O3) и гидратированно
го сульфата кальция (CaSO4
2H2O) или гипса. Для рентгено
контрастности в состав материа
ла введен оксид висмута (Bi2O3).
Белый цвет материала обеспечи
вается введением биологически
совместимого красителя.
В процессе гидратации цемен
та силикаты кальция реагируют с
водой с образованием комплекс
ного кристаллического компонен
та различного состава, который
определяет когезивные свойства
гидратированного цемента. Вре
мя отверждения материала после
замешивания составляет около 3
часов. Прочность на сжатие повы
шается с течением времени, воз
растая от 40 MPa через 24 часа до
67 MPa через 21 день. Ренгено
контрастность MTA выше, по срав
нению с SuperEBA and IRM. Зна
чение рН материала в момент за
мешивания составляет 10,2, и
повышается до 12,5 в течение трех
часов после замешивания (3).
1. Герметизирующие свойства.
Выраженные герметизирую
щие свойства МТА были проде
монстрированы в эксперимен
тальных исследованиях, основан
ных на проницаемости для краси
телей или бактериальных клеток,
а также современной фильтраци
онной техники, оценивающей про
ницаемость для бактериальных
токсинов (4). В сравнительных ис
следованиях герметизирующей
способности наиболее распрост
раненных корневых пломбировоч
ных материалов установлено, что
при использовании МТА проница
емость достоверно по ниже (p <
0.05), по сравнению с амальгамой
и IRM (5, 6).
2. Биологическая совместимость
Наряду с герметизирующими
свойствами подтверждена высо
кая степень биологической со
вместимости МТА.
В экспериментальных исследо
ваниях на культурах клеток и у ла
бораторных животных показано,
что МТА не вызывает хроническо
го воспаления в окружающих тка
нях (7).
Установлено также, что в при
сутствии МТА происходит активи
зация синтетической активности
клеток, продуцирующих минера
лизованные ткани (8, 9, 10). До
казано существование аффините
та клеток, продуцирующих мине
рализованные тканевые структу
ры, к материалу МТА, что опреде
ляет уникальные свойства данно
го реставрационного материала,
на поверхности которого может
происходить дентино- и цементо
генез (11).
Таким образом, МТА цемент не
просто является реставрацион
ным материалом для твердых тка
ней зуба, но и способствует реге
нерации минерализованных тка
ней (кости, цемента и дентина).
3. Удобство в работе
Материал удобен в работе, по
скольку обладает высокой толе
рантностью к влаге. В отличие от
большинства материалов, ранее
применявшихся для реставраций
твердых тканей корней зубов, ма
териал МТА не требует строгой
изоляции от биологических жид
костей во время внесения и отвер
ждения. Высокая толерантность к
присутствию влаги связана с ме
ханизмом отверждения, который
основан на гидратации кальций
силикатных соединений.
Это свойство особенно ценно
при использовании МТА в ходе
хирургической эндодонтии, когда
трудно или невозможно добиться
полного высушивания операци
онного поля.
Высокая рентгеноконтрастность облегчает контроль за качеством реставрации. Минеральный триоксидный цемент получил одобрение американского комитета по пищевым продуктам и лекарственным препаратам FDA . Сравнительная оценка свойств серой и белой версии МТА продемонстрирова ла сходные герметизирующие свойства и биосовместимость
(12).
Клинико-экспериментальное обоснование эффективности применения МТА для герметизации просвета корневых каналов.
Материал может быть с успехом использован для реставра ций твердых тканей корней зубов, как при консервативном ле
чении корневых каналов, так и в
ходе хирургических эндодонти
ческих вмешательств. Основны
ми показаниями к использова
нию являются: герметизация
перфорационных дефектов в об
ласти фуркаций корней, боковые
перфорации и продольные про
тирания корней ятрогенного
происхождения, внутренняя или
наружная резорбция корней,
ретроградное пломбирование
после резекции верхушки корня.
Обоснованность применения
МТА для герметизации широких
апикальных отверстий корневых
каналов подтверждаетсяся дан
ными экспериментальных и кли
нических исследований об индук
ции дентиногенеза и цементоге
неза в присутствии МТА.
В экспериментальных иссле
дованиях на животных (собаках и
приматах) подтверждено, что
дентиноподобный мостик фор
мируется при прямом покрытии
МТА пульпы (13) и при исполь
зовании данного материала для
покрытия культи пульпы после
витальной ампутации.
Сравнительное эксперимен
тальное изучение реакции пуль
пы на прямое покрытие цемен
том МТА и гидроксидом кальция
продемонстрировало, что через
2 месяца во всех случаях приме
нения МТА зарегистрировано
нормальное состояние пульпы и
формирование сплошного ден
тинного мостика с правильной
гистологической структурой
дентинных канальцев, в то время
как при использовании цемента
на основе гидроксида кальция
более чем в половине случаев
были отмечены воспалительные
изменения в пульпе и неполно
ценное формирование дентин
ного мостика (14).
Высокая клиническая эффек
тивность МТА продемонстриро
вана при витальных методах ле
чения, применяемых по поводу
переломов коронок с точечным
и широким вскрытием пульпы
(15). Описаны также случаи при
менения МТА для эндодонтичес
кого лечения молочных зубов у
детей. Доказана высокая эффек
тивность применения МТА це
мента при витальной ампутации
в области временных зубов (16).
В экспериментах доказано
формирование слоя корневого
цемента на поверхности матери
ала в случаях экспериментальных
перфораций в области фуркации
(17), при ретроградном плом
бировании корней (18) и при
пломбировании корневых кана
лов (19). Установлено, что при
ретроградном пломбировании
МТА после резекции верхушки
корня повышается вероятность
восстановления нормальной
структуры периодонтальных тка
ней (20). Описана высокая кли
ническая эффективность одно
моментного формирования апи
кального барьера из МТА в слу
чаях некроза пульпы в зубах с
широкими верхушечными от
верстиями (21, 22). Описаны
случаи пломбирования цемен
том МТА корневых каналов пер
систентных временных зубов при
врожденной адентии зачатков
постоянных премоляров (23).
Использование МТА позволя
ет не только повысить эффектив
ность эндодонтического лечения
в случаях широкого просвета
апикального отверстия, но и со
кратить сроки лечения. Приме
нение МТА для обтурации широ
кого верхушечного отверстия
обеспечивает одномоментную
постоянную апикальную герме
тизацию, позволяет значительно
сократить продолжительность
апексификации и гарантирует
клинический эффект, в том чис
ле и в тех случаях, когда не уда
лось добиться формирования
минерализованного тканевого
барьера естественным путем за
счет долгосрочного пломбиро
вания каналов гидроксидом
кальция (24).
Клинические особенности техники формирования апикального барьера с применением МТА.
Для формирования апикаль
ного барьера из МТА через эндо
донтический доступ необходимо
создать по возможности прямо
линейный доступ к верхушечной
части корневого канала. Работа
осуществляется в соответствии с
общими требованиями к эндо
донтическому лечению (соблюде
ние норм асептики и антисептики,
формирование эндодонтическо
го доступа, определение полной
рабочей длины, хемомеханичес
кая обработка коорневых кана
лов).
Возможно создание апикаль
ного барьера в первое посещение
с нанесением МТА непосредствен
но на культю пульпы. Однако для
повышения качества очистки кор
невого канала рекомендуется вре
менно заполнить его просвет вре
менным пломбировочным мате
риалом на основе гидроксида
кальция. Общая продолжитель
ность временного пломбирова
ния гидроксидом кальция может
составлять от 1 до 4 недель, в за
висимости от индивидуальной
клинической ситуации. Удлинение
экспозиции гидроксида кальция
рекомендуется при выраженной
ширине апикального отверстия,
например, при значительном не
доразвитии корня или при необ
ходимости формировании апи
кального барьера в области ко
ронкового отломка корня.
Для конденсации МТА в облас
ти апикального отверстия стенки
канала должны оставаться влажны
ми. Внесение порции материала
предпочтительно выполнять с по
мощью специальных аппликато
ров для ProRoot MTA.. Конденса
цию материала предпочтительно
осуществлять с помощью плагге
ра. При использовании бумажных
штифтов большого калибра необ
ходимо увлажнять их перед рабо
той с материалом. В противном
случае существует опасность пе
ресушивания уплотняемого це
мента с нарушением водного чис
ла.
После конденсации МТА в вер
хушечных 34 мм длины корнево
го канала оставшийся просвет ка
нала заполняют влажным бумаж
ным штифтом и влажным хлопча
тобумажным тампоном, изолиру
ют полость эндодонтического до
ступа временной пломбой. Каче
ство герметизации апикальной
части канала необходимо оценить
рентгенологически в то же посе
щение.
Свободный сегмент просвета
корневого канала в следующее
посещение (через 12 суток) мож
но допломбировать гуттаперчей
или использовать для размеще
ния внутрикорневых штифтов
либо для армирования корня пле
тенной лентой.
На Рисунке 2 представлен слу
чай применения материала МТА
для проведения апексификации
при некрозе пульпы вследствие
травмы постоянного зуба с неза
вершенным формированием кор
ня.
Пациентка 7 лет обратилась по
поводу травмы правого верхнего
постоянного резца (11 зуба). На
основании данных объективного
клинического обследования уста
новлены необратимые изменения
со стороны пульпы. Диагноз: ос
ложненный перелом коронки 11
зуба со вскрытием пульпы. Хрони
ческий пульпит 11 зуба (Рис 2а).
План лечения включал:
• обработку и временное
пломбирование корневого канала
пастой на основе гидроксида
кальция сроком на 3 недели с пос
ледующим формированием апи
кального барьера в просвете апи
кальной трети корневого канала из
материала МТА ("ProRoot",
Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, USA)
• восстановление эндодонти
ческого доступа композицион
ным материалом (Spectrum TPH,
Dentsply Caulk, Milford, DE, USA),
упроченным с помощью стеклово
локонных штифтов (?stheti Plus
Posts, RDT, France) (Рис 2.б.).
Контрольный осмотр через 12
мес продемонстрировал клини
ческое благополучие. 11 зуб име
ет физиологическую степень под
вижности. На рентгенограмме
завершение роста корня в длину.
Периодонтальная щель в области
11 зуба нормальной ширины, кор
тикальная пластинка прослежива
ется на всем протяжении
(Рис.2.в.).
На Рисунке 3 представлен слу
чай применения материала МТА
для формирования апикального
барьера в области коронкового
отломка при горизонтальном пе
реломе корня со смещением.
Пациент Г., 8 лет, обратился по
поводу травмы левого верхнего
постоянного резца (21 зуба). Ди
агноз: горизонтальный перелом
корня в средней трети, подвывих
коронкового отломка с небным
смещением (Рис.3.А.).
План лечения включал:
• репозицию коронкового от
ломка
• обработку и временное
пломбирование канала коронко
вого отломка пастой на основе
гидроксида кальция (рис 3.Б.)
• формирование апикального
барьера в просвете канала корон
кового отломка из материала МТА
("ProRoot", Dentsply Tulsa Dental,
Tulsa, USA) (рис 3.В.)
• восстановление эндодонти
ческого доступа композицион
ным материалом EsthetX
(DENTSPLY Caulk, Milford, DE,
USA), упроченным с помощью
плетенной волоконной ленты
Ribbond THM (Ribbond Inc.,
Seattle, WA , USA).
Контрольный осмотр через 24
мес продемонстрировал клини
ческое благополучие. 21 зуб име
ет физиологическую степень под
вижности. На рентгенограмме
завершение роста в длину апи
кального отломка корня. Перио
донтальная щель в области 21 зуба
нормальной ширины, кортикаль
ная пластинка прослеживается на
всем протяжении (Рис.3.Г.).
Литература
1. Соловьева А.М. Совершенствование методов профилактики и лечения хронической очаговой одонтогенной инфекции. Автореф.дис. … д.м.н., СПб., 2000, 35 с.
2. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endodon 1993;19:541;544.
3. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root;end filling material. J Endodon 1995;21:349;353.
4. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endodon 1993;19:591;595.
5. Tang HM, Torabinejad M, Kettering JD Leakage evaluation of root end filling materials using endotoxin. J Endod 2002 Jan;28(1):5;7.
6. Fogel HM, Peikoff MD. Microleakage of root;end filling materials. J Endod 2001 Jul;27(7):456;458.
7. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod 1995 Oct;21(10):489;492.
8. Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, Brady K, McDonald F. Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Res 1997 Dec 5;37(3):432;439.
9. Holland R, Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PFE, Dezan Junior E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endodon 1999;25:161;166.
10. Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root;end induction using osteogenic protein;1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod 1999 Jan;25(1):1;5.
11. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root; end filling in monkeys. J Endod 1997 Apr;23(4):225;228.
12. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Faraco Junior IM, Bernabe PF, Otoboni Filho JA, Dezan Junior E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with a white mineral trioxide aggregate. Braz Dent J 2002;13(1):23;26.
13. Holland R, Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PFE, Dezan Junior E. Reaction of dogs' teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer. J Endodon 1999;25:728;730.
14. Faraco IM Jr, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol 2001 Aug;17(4):163;166.
15. Bakland LK. Management of traumatically injured pulps in immature teeth using MTA. J Calif Dent Assoc 2000 Nov;28(11):855;858.
16. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001 Jan; Feb;23(1):15;18.
17. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasan SP. Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surg 1995;79:756;762.
18. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate for root;end filling in dogs. J Endodon 1995;21:603;608.
19. Roda RS Root perforation repair: surgical and nonsurgical management. Pract Proced Aesthet Dent 2001 Aug;13(6):467;472.
20. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasan SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp; capping material. J Am Dent Assoc 1996;127:1491;1496.
21. Shabahang S, Torabinejad M. Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000 Apr;12(3):315;320.
22. Witherspoon DE, Ham K. One; visit apexification: technique for inducing root;end barrier formation in apical closures. Pract Proced Aesthet Dent 2001 Aug;13(6):455;460.
23. O'Sullivan SM, Hartwell GR. Obturation of a retained primary mandibular second molar using mineral trioxide aggregate: a case report. J Endod 2001 Nov;27(11):703;705.
24. Schmitt D, Lee J, Bogen G. Multifaceted use of ProRoot MTA root canal repair material. Pediatr Dent 2001 Jul;Aug;23(4):326;330.
|
