О журнале
English version
Архив номеров
Информация о подписке
Информация авторам
Рекламодателям
Обратная связь
   
ИЗДАТЕЛЬСТВО
ООО Поли Медиа Пресс
   
НАШИ ПРОЕКТЫ
Электронная версия газеты Стоматология Сегодня. Бесплатная подписка. Электронный книжный магазин.
Электронная версия журнала Стоматология детского возраста и профилактика
Электронная версия журнала Пародонтология
Ортодонтия On-Line
Посольство Медицины. Стоматология

   

Номер 1-2 2004: Статья

Рекомендации по эндодонтическому лечению. Общие положения

Утверждены
Советом Стоматологической ассоциации России
14 сентября 2004 года

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ.
ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ЭНДОДОНТИЯ – раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, физиологии и методов лечения патологии зубов и периодонта. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонто-хирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения, с последующим восстановлением формы и функции терапевтическими или ортопедическими методами.

Рекомендации по эндодонтическому лечению разработаны в целях формирования единого профессионального подхода к реализации медицинских аспектов практической стоматологии и законодательно-правовых документов, определяющих организацию, финансирование, страхование и защиту прав физических и юридических лиц в системе оказания и получения стоматологической помощи на территории России с применением эндодонтического лечения и использованием надлежащего набора инструментария и средств в соответствии со стоматологическим статусом пациента.

Необходимость разработки настоящих «Рекомендаций» по эндодонтическому лечению определяется положениями и требованиями Законов Российской Федерации. Поводом для разработки данных «Рекомендаций» послужили требовательность пациентов к обеспечению, сохранению и поддержанию здоровья со стороны врачей и стоматологических учреждений, а также повышение ответственности врачей и стоматологических учреждений за качество оказываемой помощи.

Выполнение требований настоящих «Рекомендаций» со стороны врачей-стоматологов не обеспечивает 100% гарантии излечения патологических изменений в полости рта в силу уже имеющейся у пациента патологии зубочелюстной системы, органов и тканей полости рта или других общесоматических заболеваний, однако их следует неукоснительно соблюдать при проведении эндодонтического лечения.

Настоящие «Рекомендации» по эндодонтическому лечению разработаны в соответствии с существующим уровнем знаний в этой области стоматологии и имеющихся достижений в международной и отечественной практике. В «Рекомендации» могут вноситься изменения и дополнения на основании разработки и применения новых технологий и материалов при эндодонтическом лечении.

«Рекомендации» устанавливают профессиональные требования к показаниям использования надлежащих средств и методов эндодонтического лечения, что обеспечивает его качество. Эндодонтическое лечение, как и любое другое медицинское вмешательство, проводится после получения информированного добровольного согласия пациента, которое включает в себя следующие сведения:

  • результаты обследования пациента;
  • полный диагноз;
  • предлагаемый план лечения;
  • методы и технологии лечения, применяемые в настоящем лечебно-профилактическом учреждении;
  • существующие и разрешенные к применению в Российской Федерации методы и технологии лечения;
  • осложнения, которые могут возникнуть в процессе лечения;
  • осложнения, которые могут возникнуть даже при правильном проведении лечения.

В разработке Рекомендаций по эндодонтическому лечению и подготовке их к печати принимали участие:

Е.В. Боровский (Москва), Л.А. Григорьянц (Москва), О.П. Максимова (Москва), Л.А. Мамедова (Москва), М.М. Пожарицкая (Москва), А.Ж. Петрикас (Тверь), Т.Г. Симакова (Москва), В.В. Садовский (Москва), А.М. Соловьева (С.-Петербург), Т.Г. Хохрина (Кемерово), В.Н. Чиликин (Москва), Б.В. Шепелев (Новосибрск).

Рецензенты:

Максимовский Юрий Михайлович – зав. кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, д.м.н., профессор, главный стоматолог г. Москвы, вице-президент СтАР.
Вагнер Владимир Давыдович – профессор кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ, к.м.н., вице-президент СтАР.

Раздел 1. Обоснование диагноза

1.1. Жалобы 1.1.1. Боль, ее характер, интенсивность, продолжительность, причины усиления и прекращения.
1.1.2. Прочие жалобы.
1.2. Анамнез медицинский 1.2.1. Перенесенные и сопутствующие заболевания.
1.2.2. Переносимость лекарственных препаратов, в том числе и анестетиков.
1.3. Стоматологический
анамнез		 1.3.1. Развитие настоящего заболевания.
1.3.2. Ранее проводимое лечение и его эффективность.
1.4. Внешний осмотр 1.4.1. Конфигурация лица, наличие отека.
1.4.2. Состояние кожных покровов, красной каймы губ, региональных лимфатических узлов.
1.4.3. Состояние височно-нижнечелюстного сустава.
1.5. Осмотр полости рта 1.5.1. Состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта.
1.5.2. Состояние тканей пародонта.
1.5.3. Гигиеническое состояние полости рта (определение индекса гигиены).
1.5.4. Зубная формула: состояние коронки причинного зуба, подвижность, реакция на перкуссию, зондирование, наличие преждевременных окклюзионных супраконтактов.
1.6. Дополнительные методы обследования 1.6.1. Термометрия (по показаниям).
1.6.2. Электроодонтодиагностика (по показаниям).
1.6.3. Рентгенография зубов с описанием рентгенологического снимка: количество корней, корневых каналов, наличие изгибов; проходимость корневых каналов, плотность обтурации; деструктивные изменения костной ткани у верхушек корней, фуркации корней и межзубных перегородок. Рентгенологическое исследование можно проводить как на рентгеновской пленке, так и на визиографе, должно быть не менее двух снимков: диагностический и контрольный.
1.7. Постановка диагноза 1.7.1. Диагноз должен устанавливаться в соответствии с принятой классификацией стоматологических болезней МКБ-10 ВОЗ.

Раздел 2. Показания и противопоказания к эндодонтическому лечению

2.1. Показания 2.1.1. Обратимые (гиперемия) и необратимые (воспаление) изменения пульпы, некроз пульпы без клинических симптомов или при их наличии, без рентгенологических признаков периапикальной патологии или при наличии деструктивных изменений в костной ткани.
2.1.2. Депульпирование зуба по ортопедическим показаниям.
2.1.3. При запланированной зубосохраняющей операции.
2.2. Абсолютные противопоказания 2.2.1. Зубы, функция которых не может быть восстановлена.
2.2.2. Зубы с утратой тканей пародонта до 2/3 длины корня.
2.3. Относительные противопоказания 2.3.1. Невозможность доступа к зубам вследствие ограниченного открывания рта.
2.4. Показания к отсроченному лечению 2.4.1. В связи с неудовлетворительным общим состоянием здоровья пациента.
2.4.2. При острых и обострении некоторых хронических заболеваний слизистой оболочки рта.
2.4.3. При неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта, которое не может быть улучшено в приемлемый период времени.
2.5. Показания к повторному лечению корневого канала (перелечиванию) 2.5.1. Пломбирование корневых каналов не до верхушки корня (более 2мм) и при наличии клинических симптомов и/или рентгенологических признаков периапикальной патологии.
2.5.2. Зубы с полноценной обтурацией канала, но при наличии непроходящих болей.
2.6. Показания к эндодонтической хирургии

2.6.1. Зубы с перфорацией дна полости зуба или стенки корневого канала.
2.6.2. Усиливающиеся боли (не менее 7 дней) после полноценной обтурации и проведения симптоматической терапии.
2.6.3. Облитерация корневого канала или сильно искривленный корень с деструктивными изменениями у верхушки (подтверждено рентгенологически) после неудачной попытки инструментального прохождения.
2.6.4. Неудачно проведенное ранее лечение корневого канала, сопровождающееся болями, при которых не показано
повторное лечение:
- резорцин
- формалиновый метод;
- отлом инструмента;
- культевая вкладка;
- наличие анкерного штифта;
- избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня.
2.7. Противопоказания к эндодонтической хирургии 2.7.1. Тяжелая степень пародонтита.
2.7.2. Недоступность верхушки корня (ограничение открывания рта).
2.7.3. Пациенты, имеющие декомпенсированные формы хронических соматических заболеваний.
2.7.4. Отказ пациента от зубосохраняющих хирургических методов лечения.

Раздел 3. Документация.

3.1. Медицинская карта стоматологического больного формы 043/у Запись должна отражать:
3.1.1. Обоснование диагноза (см. раздел 1).
3.1.2. Диагноз.
3.1.3. План лечения, согласованный с пациентом.
3.1.4. Вид анестезии, название, концентрация и количество анестетика.
3.1.5. Способ изоляции зуба.
3.1.6. Сведения о количестве, топографии и рабочей длине корневых каналов.
3.1.7. Методы инструментальной обработки корневых каналов.
3.1.8. Медикаментозные средства, использованные для обработки корневых каналов.
3.1.9. Сведения о временном пломбировании канала (гидроокись кальция, лечебные повязки в каналах между посещениями).
3.1.10. Постоянный пломбировочный материал для обтурации корневых каналов, герметик (силер).
3.1.11. Метод пломбирования корневых каналов.
3.1.12. Описание рентгенограмм на этапах лечения и контроль качества пломбирования.
3.1.13. Сведения об осложнениях в ходе лечения.
3.1.14. Рекомендации пациенту.
3.2. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога формы 037/у-88  
3.3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета формы 039-2у-88  

Раздел 4. Санитарно противоэпидемический режим при эндодонтическом лечении

4.1. Использование врачом и ассистентом одноразовых перчаток и соблюдение правил асептики
4.2. Стерильность инструментов и материалов, применяемых в полости рта
4.3. Изоляция зуба: использование коффердама, ватных валиков
4.4. Временная реставрация дефектов коронки

Раздел 5. Лечение поврежденной пульпы при обратимых изменениях пульпы

5.1. Непрямое покрытие Наложение лечебной прокладки на дентин дна глубокой кариозной полости при отсутствии в анамнезе
самопроизвольной боли. Срок наблюдения – 6 мес.
5.2. Прямое покрытие Наложение лечебной прокладки на обнаженную пульпу при отсутствии самопроизвольной боли, кровоточивости.
Срок наблюдения – до 12 месяцев. Контроль – каждые б месяцев с проведением рентгенологического исследования и тестов на чувствительность пульпы (зуб не следует использовать под опору мостовидного протеза в течение срока наблюдения).
5.3. Витальная ампутация пульпы Удаление коронковой пульпы и сохранение функционирования корневой пульпы.
5.4. Пульпэктомия  

Раздел 6. Эндодонтическое лечение с обработкой канала

6.1. Формирование эндодонтического доступа 6.1.1. Формирование прямолинейного доступа с хорошим обзором устьев каналов.
6.2. Определение рабочей длины канала. 6.2.1. Прохождение корневого канала.
6.2.2. Определение рабочей длины корневого канала (на 0,5-2 мм короче рентгенологической верхушки корня) с применением рентгенологического или электрометрического (апекслокатор) метода.
6.3. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала 6.3.1. Корневой канал после препарирования должен иметь форму конуса по всей рабочей длине с максимальным сужением у апикального отверстия.
6.3.2. Препарирование корневого канала должно проводиться с использованием ЭДТА-содержащих лубрикантов и промыванием раствором 0,5%-3% раствора гипохлорита натрия.
6.3.3. При отсутствии пылесоса и коффердама нельзя использовать гипохлорит натрия, а можно применить 0,5-1% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода или другие дезинфицирующие средства.
6.3.4. Промывание корневого канала проводится струйно, с использованием шприца с эндодонтической иглой (объемом не менее 1 мл) после обработки каждым расширяющим инструментом. Для повышения эффективности медикаментозной обработки можно применять ультразвуковые или акустические системы.
6.3.5. Возможно введение в корневые каналы гидроокиси кальция с последующей их обтурацией.
6.3.6. По показаниям возможно применение физиотерапевтических методов лечения.
6.4. Обтурация системы корневых каналов Для пломбирования корневых каналов используются следующие методы:
6.4.1. Пломбирование пастой с использованием центрального гуттаперчевого штифта после его предварительной припасовки.
6.4.2. Латеральная конденсация гуттаперчи.
6.4.3. Метод разогретой гуттаперчи.
6.4.4. Метод разогретой гуттаперчи на носителе (термафил).
6.4.5. Метод депофореза может применяться только при повторном эндодонтическом лечении в случаях неэффективности рекомендованных выше методов.
Не рекомендуются следующие методы:
6.4.6. Пломбирование каналов одной пастой.
6.4.7. Резорцин-формалиновый метод.
6.5. Рентгенологический контроль качества обтурации 6.5.1. Гомогенное заполнение корневого канала пломбировочным материалом на полную рабочую длину.
6.5.2. При условии пломбирования канала гуттаперчей возможен выход незначительного количества герметика за верхушку корня.

Раздел 7. Материалы для обтурации корневых каналов

7.1. Твердеющие пасты герметики в сочетании с гуттаперчевыми штифтами 7.1.1. Цинкоксидэвгенольные пасты.
7.1.2. Полимерные пасты.
7.1.3. Пасты, содержащие гидроксид кальция.
7.2. Другие материалы, имеющие регистрационное удостоверение МЭ РФ и сертификат ГОСТ РФ  

Раздел 8. Требования к эндодонтическим штифтам

8.1. Ось штифта должна соответствовать оси зуба
8.2. Соотношение внутриканальной части штифта к наддесневой должно быть не менее 2:1
8.3. Диаметр штифта должен строго соответствовать размеру канала
8.4. Не следует допускать внутриканального напряжения при фиксации штифта
8.5. Штифт в корневом канале фиксируется на материалы, предназначенные для этих целей

Раздел 9. Оценка качества эндодонтического лечения

9.1. После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2 х лет.
Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования		  
9.2. Эндодонтическое лечение считается эффективным при соблюдении указанных ниже условий: 9.2.1. Отсутствие жалоб пациента, кроме случаев реакции на эндодонтическое лечение в течение 7 дней.
9.2.2. Отсутствие объективной клинической симптоматики.
9.2.3. Восстановлена функция зуба.
9.2.4. По данным рентгенологического исследования имеется полное или частичное восстановление костной ткани очага деструкции в периодонте в течение 2-х лет.
9.3. Результат эндодонтического лечения считается неэффективным в случае, если через 2 года имеются болевые ощущения, свищевой ход или очаг разряжения сохранился без изменений или незначительно уменьшился в размере  

Раздел 10. Эндодонтическая хирургия

10.1. Разрез и дренаж 10.1.1. Разрез и дренаж применяются только после появления экссудата под надкостницей до и после лечения.
10.2. Околокорневая хирургия 10.2.1. Околокорневой кюретаж.
10.2.2. Резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием.
10.3. Зубосохраняющая хирургия 10.3.1. Ампутация корня.
10.3.2. Гемисекция – удаление с частью коронки.
10.3.3. Коронорадикулярная сепарация.
10.4. Лечение осложнений после проведенного ранее эндодонтического или ортопедического лечения 10.4.1. Закрытие перфорации дна полости зуба, корневого канала.
10.4.2. Удаление избытка пломбировочного материала из околокорневых тканей.
10.5. Удаление зуба с последующей реплантацией  

Раздел 11. Травматические повреждения
В зависимости от данных анамнеза пациенту должна быть проведена вакцинация против столбняка, если рана или реплантированный зуб были загрязнены

11.1 Ушиб зуба 11.1.1. Обычно требует только наблюдения.
11.2. Трещина эмали 11.2.1. Обычно не требует проведения лечения.
11.3. Перелом коронки 11.3.1. Без повреждения пульпы. Проводится сошлифовывание или реставрация зуба композитом через 1 год после завершения формирования корня.
11.3.2. С обнажением пульпы. При обращении пациента не более чем в течение 24 часов проводится прямое покрытие пульпы, спустя 24 часа зуб подлежит удалению, если невозможно провести лечение.
11.4. Вывих зуба 11.4.1. Вывих с частичным смещением зуба из лунки без перелома альвеолярной кости.
Лечение: репозиция зуба и шинирование проводятся на 7-й - 21-й день с контролем жизнеспособности пульпы.
11.4.2. Вывих с боковым смещением зуба и переломом альвеолярной кости.
Лечение: с учетом жизнеспособности пульпы проводится сохранение или удаление пульпы, репозиция отломков
альвеолярной кости и иммобилизация.
11.4.3. Вколоченный вывих.
- При смещении зуба в направлении альвеолярной кости с раздроблением или ее переломом проводится контроль жизнеспособности пульпы.
- В случаях сильного внедрения зуба проводится эндодонтическое лечение и комбинированное ортодонтическо-хирургическая репозиция.
- При открытом апексе, в случаях небольшого смещения, лечение можно не проводить, так как зуб может самостоятельно занять прежнее положение.
11.5. Переломы альвеолярного отростка, связанные с травмой зубов 11.5.1. Лечение:
репозиция костных отломков;
наложение швов на раны мягких тканей;
наложение жесткой шины на 14-28 дней;
контроль жизнеспособности пульпы.
11.6. Полный вывих однокорневого зуба

11.6.1. При обращении пациента с полным вывихом проводятся медикаментозная обработка зуба, пломбирование
корневого канала, реплантация и шинирование. До оказания стоматологической помощи пациент может
сохранить вывихнутый зуб, фиксируя его в лунке. При невозможности выполнить это зуб следует хранить во влажной среде (в стакане молока или физиологическом растворе). Повторные контрольные осмотры после реплантации зуба следует проводить в следующие сроки:
через 2-3 недели, 5-6 недель, 6-12 мес. после травмы.
 
Copyright "Эндодонтия today", 2001 год
Designed & WebMastering by
Блум Станислав