Номер 3-4 2004: Статья

Консервативный подход при реабилитации ранее эндодонтически леченных зубов

В статье описаны клинические случаи повторного эндодонтического лечения (ортоградной ревизии) корневых каналов без использования временных пломбировочных материалов

Е.В. ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач,
В.М. ГЛУХОВА, врач-терапевт
Стоматологическая клиника «Домодент», г. Домодедово, Московская область

Saving teeth through nonsurgical endodontic retreatment

E.V. ZHDANOV, V.M. GLOUKHOVA

ВВЕДЕНИЕ

В ретроспективных исследованиях качества эндодонтического лечения в отдаленные сроки показано, что количество успешных случаев не превышает 25% (Е.В. Боровский, А.М. Соловьева, М.Н. Пыжьянова) [3]. Некачественное трехмерное пломбирование корневых каналов (рис. 1), недостаточная инструментальная обработка (рис. 2), ошибочный выбор постоянного пломбировочного материала или неправильное позиционирование гуттаперчевого мастер-штифта в канале (рис. 3) и т.д. могут приводить к развитию такой ятрогении, как деструктивный периодонтит [1]. Остеодеструктивные процессы в периапикальной области ухудшают прогноз и являются одной из наиболее частых причин удаления зубов [2]. Для сохранения зубов с деструктивными процессами в области верхушки корня применяется повторное эндодонтическое (другой термин – ортоградная ревизия) или хирургическое лечение.

Для лечения ятрогенного периодонтита исторически использовались два вида терапии: повторное эндодонтическое лечение и апикальная хирургия. Основным показанием к апикальной хирургии является неудачное консервативное лечение корневого канала. Предложенные методы цистэктомий с резекцией части корня имеют ограниченное применение в связи с появлением подвижности зуба. Неудачи в отдаленные сроки, связанные с апикальной хирургией, сводятся в основном к недостаточной предоперационной подготовке корневого канала или отсутствию ретроградного пломбирования (включая несостоятельность ретроградной пломбы). Признан эффективным метод ретроградного пломбирования корневого канала при минимальной резекции апикальной части корня с использованием стоматологического микроскопа. Однако непременным условием успешности операции является качественное пломбирование всей системы корневого канала. Считается, что апикальная хирургия является последним средством сохранения зуба (Ким, 2000).

Консервативное лечение деструктивных форм периодонтита традиционно проводится с использованием временных корневых пломб из материалов, содержащих гидроксид кальция. Наиболее популярными дополнениями к гидроксиду кальция являются гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные вещества и антибиотики. К сожалению, врачи возлагают большие надежды на используемый временный материал с активным составом, обладающим мощным противовоспалительным и антибактериальным действием, и забывают о тщательной инструментальной обработке корневого канала. Кроме того, временный материал часто используют как силер при постоянном пломбировании, не учитывая, что такой материал со временем рассасывается.

Приведем клинические случаи повторного эндодонтического лечения деструктивных форм периодонтита.

Рис. 1.	Рис. 2.

Рис. 3.

Клинический случай № 1.

Пациентка Б. обратилась с жалобами на откол части зуба 24. При клиническом обследовании выявлено: коронка зуба 24 восстановлена пломбой типа МОД, вестибулярная стенка отсутствует, перкуссия отрицательная, холодовая проба отрицательная, пальпация переходной складки безболезненная. На рентгенограмме в корневых каналах следы пломбировочного материала, в периапикальной области разрежение костной ткани округлой формы с четким контуром (рис. 4). Проведены распломбировка, препарирование корневых каналов методом «краун-даун» с последующим пломбированием методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера (рис. 5). Установлена временная пломба из композиционного материала. Через 2 месяца проводилось эндодонтическое лечение зуба 25. На рентгенограмме видна положительная динамика в области корней зуба 24 (рис. 6). Через 6 месяцев на контрольной рентгенограмме отмечено практически полное восстановление рисунка костной ткани в периапикальной области 24-го зуба (рис. 7).

Рис. 4.	Рис. 5.	Рис. 6.

Рис. 7.	Рис. 8.

Рис. 9.	Рис. 10.

Рис. 11.	Рис. 12.

Рис. 13.	Рис. 14.

Клинический случай № 2.

Пациентка П. обратилась в клинику с жалобами на боли в зубе 35. При рентгенологическом исследовании на медиальном корне зуба 36 выявлено разрежение костной ткани овоидной формы с нечеткими границами (рис. 8). Пациентка была поставлена в известность и дала согласие на повторное эндодонтическое лечение. После препарирования корневых каналов проведено их пломбирование методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера. Небольшое количество силера было выведено за апикальную часть обоих корней (рис. 9). Через 3 месяца на контрольной рентгенограмме отмечена положительная динамика – восстановление рисунка костной ткани в периапикальной области. Излишки силера подверглись резорбции (рис. 10-11).

Клинический случай № 3.

При обращении в клинику пациентка А. просила «заменить пломбу» на зубе 42. Ранее проводилось лечение этого зуба по поводу осложненного кариеса. Зондирование устья корневого канала показало нарушение герметизма корневой пломбы. Было принято решение провести санацию корневого канала зуба 42. На рентгеновском снимке в периапикальной области выявлено разрежение костной ткани округлой формы с четкими границами и ровным контуром. Проведено препарирование и пломбирование корневых каналов вертикальной конденсацией разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера (рис. 12, 15). Через 5 месяцев на контрольной рентгенограмме отмечено частичное восстановление структуры костной ткани в области деструкции (рис. 13). Через 8 месяцев на снимке отмечается практически полное восстановление костной ткани (рис. 14).

ОБСУЖДЕНИЕ.

В приведенных клинических случаях не использовался временный пломбировочный материал. Обтурация корневых ка- налов проводилась через 2 дня после тщательной инструментальной обработки корневого канала с применением обильной ирригации раствором гидрохлорида натрия. Методом выбора при пломбировании корневых каналов мы определили вертикальную конденсацию разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера. Разогретая гуттаперча заполняет всю трехмерную структуру корневого канала и практически не дает усадки после остывания (рис. 16 из книги Ким «Микрохирургическая эндодонтия»). Отдаленные результаты лечения указывают на восстановление очагов деструкции костной ткани в течение 6-8 месяцев. Таким образом, можно считать, что залогом успешного повторного эндодонтического лечения будут качественная инструментальная обработка и герметичное пломбирование системы корневого канала. Применение такого подхода позволяет сократить количество времени, проведенного пациентом в кресле, уменьшить расход материала, избежать травмы в результате хирургического вмешательства и сохранить зуб для дальнейшего протезирования.

Рис. 15.
Рис. 16.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. Перевод с английского О.А. Шульги и А.Б. Куадже – СПб.: Мосби. – 2000.
2. Franklin S. Weine. Endodontic Terapy. – Fifth edition. – Mosby. – 1996. 3. Соловьёва А.М., Пыжьянова М.Н. Ретроспективный анализ эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра. –Эндодонтия today. – 2005. – С. 3-8.